“不請(qǐng)自來(lái)”的胸膜炎

程克斌

生活實(shí)例

企業(yè)白領(lǐng)小孫工作繁忙，近來(lái)常感到左胸間歇性疼痛。因無(wú)胸部外傷史，故卜孫擔(dān)心過(guò)勞而引起“心臟病”發(fā)作，趕緊到醫(yī)院就診，結(jié)果心電圖與心肌酶譜等檢查均正常。打消擔(dān)憂的小孫回到家中，仍感到左胸隱隱作痛，咳嗽，大笑時(shí)疼痛加劇。他不放心，再次來(lái)到急診，胸部c丁檢查顯示：左側(cè)胸部少量積液，胸膜炎可能。小孫對(duì)這個(gè)診斷感到十分不解：胸膜炎是什么？并末感冒發(fā)燒，胸膜炎為何會(huì)找上門呢？

什么是胸膜炎

肺外面有兩層“皮”，一層緊貼肺，一層緊貼胸壁。這兩層“皮”非常薄且緊貼，甚至在CT上也很難分辨清楚，被叫作胸膜，即內(nèi)層的臟胸膜和外層的壁胸膜。內(nèi)外兩層胸膜圍成的封閉腔隙叫胸膜腔。

胸膜炎是指胸膜的炎性改變，感染（細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等）、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、結(jié)締組織病和胸外傷等均可引起胸膜炎。根據(jù)胸腔內(nèi)有無(wú)液體積聚，可分為滲出性胸膜炎（有液體積聚）和干性胸膜炎（無(wú)液體積聚）。

所謂干性胸膜炎其實(shí)是結(jié)核性胸膜炎的早期表現(xiàn)，起病急，患者有發(fā)熱及不同程度的胸痛，咳嗽或呼吸時(shí)加劇。滲出性胸膜炎可有胸悶、呼吸困難等胸腔積液癥狀：胸腔積液量少時(shí)可無(wú)明顯癥狀或出現(xiàn)胸痛;當(dāng)積液量大于500毫升時(shí)，患者可感到胸悶，出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，亦可伴有發(fā)熱、咳嗽等癥狀。

胸腔積液從何而來(lái)

既然正常人的胸膜及胸膜腔不直接與外界相通，那么胸腔內(nèi)為何會(huì)有積液產(chǎn)生呢？在感染或非感染因素的作用下，胸膜若發(fā)生炎癥反應(yīng)，當(dāng)從胸膜腔滲出的液體量大于吸收量時(shí)，胸膜腔內(nèi)就會(huì)有液體積聚。據(jù)報(bào)道，我國(guó)胸腔積液的主要原因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎（占54%）、惡性腫瘤（占23%）、外傷（占4%）、心功能不全（占3%）、肺炎及膿胸（占3%）等。

造成胸腔積液的常見(jiàn)原因有以下幾種。

1.損傷例如胸主動(dòng)脈瘤破裂、胸導(dǎo)管破裂、食管破裂，均會(huì)導(dǎo)致胸腔內(nèi)出現(xiàn)血性、乳糜性、膿性胸腔積液。

2.壁層胸膜淋巴回流受阻如癌栓、外傷及寄生蟲阻塞等，可導(dǎo)致淋巴回流受阻，從而產(chǎn)生胸腔滲出液。

3.慢性感染、肝硬化等蛋白合成減少性疾病，或腎病綜合征等這些疾病會(huì)使血漿白蛋白濃度降低，引起血漿膠體滲透壓降低，使壁層胸膜毛細(xì)血管液體濾出的同時(shí)，臟層胸膜毛細(xì)血管吸收顯著減少或完全停止，引發(fā)胸腔積液。

4.全身性疾病、肺梗死累及胸膜等鄰近胸膜的組織器官發(fā)生感染或存在胸膜炎癥時(shí)，會(huì)增加其毛細(xì)血管的通透性，從而導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)有大量液體、蛋白、細(xì)胞滲入，增加胸腔積液含量。

此外，縮窄性心包炎、充血性心力衰竭等疾病所致的體循環(huán)靜水壓增加，也是引發(fā)胸腔積液的最重要因素之一。

胸膜炎嚴(yán)重嗎

胸膜在肺的氣體交換功能中有重要作用。胸膜炎會(huì)影響呼吸和循環(huán)功能，是否危及生命取決于疾病的嚴(yán)重程度及患者的心肺功能。病變輕者可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，重者會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭。當(dāng)患者存在較嚴(yán)重的心、肺疾病時(shí)，胸膜的輕微病變即可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)障礙。普通的胸膜炎不會(huì)致命，但一些嚴(yán)重的胸膜炎，如化膿性胸膜炎，若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致細(xì)菌擴(kuò)散，有生命危險(xiǎn)。

胸膜炎會(huì)傳染嗎

一般來(lái)說(shuō)，胸膜炎是閉合性的，雖然其中一部分是由細(xì)菌、病毒或結(jié)核桿菌等致病因素引起，但一般不開(kāi)放，所以傳染的概率較小。開(kāi)放性感染會(huì)導(dǎo)致傳染，如結(jié)核性胸膜炎合并支氣管黏膜感染時(shí)，結(jié)核桿菌可通過(guò)口腔排到體外，存在一定的傳染性。

哪些胸膜炎需要治療

胸膜炎的治療應(yīng)結(jié)合患者具體的臨床診斷，必要時(shí)應(yīng)抽取一定量的胸腔積液來(lái)緩解癥狀。漏出性胸腔積液患者應(yīng)主要針對(duì)原發(fā)病治療，當(dāng)病情得到控制后，癥狀通常會(huì)自行消失;惡性胸腔積液的常用治療方法包括控制原發(fā)惡性腫瘤、胸膜固定術(shù)及治療性胸穿抽液術(shù);膿胸和肺炎旁胸腔積液的治療原則為引流胸腔積液，控制患者感染癥狀，促使肺復(fù)張;結(jié)核性胸膜炎可注射或口服抗結(jié)核藥物，進(jìn)行胸腔穿刺置管引流，或胸腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥，早期使用糖皮質(zhì)激素可迅速緩解結(jié)核性胸膜炎的中毒癥狀，防治胸膜增厚、粘連;結(jié)核性膿胸、膿氣胸合并支氣管胸膜瘺的患者，可能需要外科手術(shù)治療。

不同類型胸膜炎的治療效果不一樣。一般來(lái)說(shuō)，感染性胸膜炎可以治愈，但前提是規(guī)范治療和及時(shí)引流。結(jié)締組織疾病導(dǎo)致的胸膜炎，治療效果取決于原發(fā)病的控制情況：若控制得好，胸水吸收，胸膜炎可以痊愈;若控制不佳，常復(fù)發(fā)。結(jié)核性胸膜炎治療不徹底或再次感染結(jié)核桿菌，均可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。結(jié)核性胸膜炎和膽固醇性胸膜炎等均可引起胸膜增厚、粘連，且難以恢復(fù)正常。如果胸膜增厚程度較輕，患者生活不會(huì)受到嚴(yán)重影響，胸膜嚴(yán)重增厚者可影響肺功能，導(dǎo)致呼吸困難。