肺移植：亟須澄清的四個(gè)誤解

陳昶

2019年8月，同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院收治了一名由浙江當(dāng)?shù)蒯t(yī)院緊急轉(zhuǎn)來的23歲男性患者小羅，高度懷疑其為化學(xué)物吸入導(dǎo)致的肺損傷。入院后，小羅的病情每況愈下，雙肺纖維化、心功能衰竭，掙扎在死亡線上。肺科醫(yī)院多學(xué)科專家會(huì)診后認(rèn)為，唯有盡快接受肺移植，患者方能獲得一線生機(jī)。在等待供體的14天里，肺科醫(yī)院肺移植ECMO（體外膜肺氧合）團(tuán)隊(duì)為小羅實(shí)施了ECMO治療，用人工心肺機(jī)暫時(shí)替代其心臟和肺進(jìn)行工作，為肺移植爭(zhēng)取時(shí)間。最終，小羅等到了合適的肺源，成功接受了肺移植手術(shù)，如今已順利康復(fù)出院。提起當(dāng)時(shí)驚心動(dòng)魄的救治過程，肺移植團(tuán)隊(duì)成員們依然十分感慨：“如果沒有長(zhǎng)達(dá)兩周的ECMO支持和及時(shí)的肺移植，小伙子肯定救不回來。”

與人們熟知的腎移植、肝移植相比，肺移植是個(gè)相對(duì)“冷門”的話題，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)不多，誤區(qū)卻不少。比如：有人認(rèn)為，肺移植是“萬不得已”的選擇，能拖則拖，實(shí)在不行了再考慮肺移植;有人認(rèn)為，肺移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，幾乎是“九死一生”，不如不做，以免“人財(cái)兩空”;還有人認(rèn)為，人有兩個(gè)肺，如果要做肺移植，自然是雙肺移植更保險(xiǎn)……

肺移植有沒有最佳手術(shù)時(shí)機(jī)？哪些患者需要做肺移植？影響肺移植成功率的因素有哪些？與國外相比，我國肺移植的水平如何？帶著這些問題，本刊記者采訪了同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院肺移植團(tuán)隊(duì)。

誤解一：肺移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，幾乎“九死一生”，不如不做。

正解：肺移植手術(shù)技術(shù)已日趨成熟，長(zhǎng)期生存者已不鮮見。

肺移植確實(shí)可以說是器官移植中難度最大、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)之一。首先，肺直接與外界相通，時(shí)刻與外界進(jìn)行著氣體交換，細(xì)菌、真菌等容易侵入，再加上肺移植術(shù)后患者需要服用免疫抑制劑，術(shù)后的感染控制是難點(diǎn);其次，肺移植手術(shù)本身的難度也很大，供體的質(zhì)量好不好、患者的心臟狀況、醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)及團(tuán)隊(duì)的配合，都直接影響手術(shù)的成敗;第三，術(shù)后管理和康復(fù)也是一大挑戰(zhàn)，患者需要闖過感染關(guān)、急性排異關(guān)、手術(shù)并發(fā)癥關(guān)等重重“關(guān)卡”。正因?yàn)槿绱耍c腎移植、肝移植相比，肺移植開展得不多，有資質(zhì)進(jìn)行肺移植手術(shù)的醫(yī)院也不多。

1963年，美國密西西比大學(xué)James Hardy（詹姆斯·哈代）醫(yī)生做了第一例人類肺移植，之后20年雖進(jìn)行了40余例肺移植，但均未成功。1983年11月7日，加拿大多倫多總醫(yī)院的Cooper（庫珀）醫(yī)師成功為一位58歲的終末期肺纖維化男性患者行右側(cè)單肺移植，患者存活了6.5年。之后2年，他領(lǐng)導(dǎo)的多倫多肺移植組共報(bào)道了7例單肺移植，5例存活。從此，肺移植在全球范圍廣泛開展。

經(jīng)過30余年的發(fā)展，肺移植的數(shù)量和療效取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。國際心肺移植協(xié)會(huì)（1SHLT）2018年發(fā)布的報(bào)告顯示，截至2017年6月，全世界肺移植總量為64803例，術(shù)后1年、3年和5年生存率達(dá)80%、65%和54%，肺移植術(shù)后患者的中位生存期為5.7年，存活滿一年患者的中位生存期為7.9年。

我國開展肺移植工作雖然起步較晚，但進(jìn)步很快。作為國內(nèi)最早開展肺移植基礎(chǔ)研究和臨床探索的醫(yī)院之一，同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院于2003年正式開展肺移植工作，迄今共實(shí)施肺移植145例。其中，2019年1～10月共實(shí)施肺移植25例，存活24例，術(shù)后生存率為96%。

在肺科醫(yī)院接受肺移植手術(shù)的患者中，患慢阻肺的約占58%，其次是患肺纖維化，還有的患支氣管擴(kuò)張、肺淋巴管平滑肌瘤病、塵肺、化學(xué)物中毒等。存活時(shí)間最長(zhǎng)的肺移植患者是13年前做的手術(shù)，當(dāng)年才50歲出頭。術(shù)后，他的情況—直很穩(wěn)定，按時(shí)來醫(yī)院復(fù)查，如今已70多歲，生活豐富多彩，特別喜歡去世界各地旅游。

由此可見，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，肺移植手術(shù)已不再是“高死亡率”的代名詞。如果病情已經(jīng)發(fā)展到需要進(jìn)行肺移植的地步，患者切莫諱疾忌醫(yī)，聽從醫(yī)生的建議是最明智的選擇。

誤解二：肺移植是“最后一招”，不到萬不得已“不出手”。

正解：把握肺移植的最佳時(shí)機(jī)，為自己爭(zhēng)取“生機(jī)”。

由于肺移植難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，很多肺部疾病患者都是在藥物治療無效，全身狀況極差，實(shí)在“無計(jì)可施”的時(shí)候，才想到向肺移植醫(yī)生求助。遺憾的是，此時(shí)再考慮肺移植，往往已為時(shí)過晚。臨床上，因等不到合適供體（肺源）而死亡的患者不在少數(shù)。還有一部分患者雖然等到了供體，但由于全身狀況差，是否有條件接受肺移植、能否耐受手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后能否順利恢復(fù)都是未知數(shù)。

要提高肺移植的療效，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分關(guān)鍵。一般地說，如果不進(jìn)行肺移植，因肺部疾病在2年內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)高于50%;如果進(jìn)行肺移植，患者術(shù)后生存至少90天的可能性大于80%，就應(yīng)當(dāng)考慮登記進(jìn)行肺移植。在藥物治療的同時(shí)，等待合適的肺源。此時(shí)，患者的身體狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)可控，術(shù)后順利恢復(fù)也比較有把握。

誤解三：人有兩個(gè)肺，雙肺移植比單肺移植效果好。

正解：因人而異，老年人更適合單肺移植。

對(duì)年輕患者而言，雙肺移植的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于單肺移植。但對(duì)年齡在60歲以上的患者而言，單肺移植術(shù)比雙肺移植術(shù)生存率高，因?yàn)殡p肺移植的手術(shù)創(chuàng)傷比單肺移植大，術(shù)后恢復(fù)也較慢。單肺移植一般選擇肺功能相對(duì)較差的一側(cè)，將病肺切除后，換上新的肺。一般地說，單肺移植年齡為65歲以下，雙肺移植年齡應(yīng)在60歲以下。

誤解四：肺移植成功與否，關(guān)鍵在于手術(shù)技術(shù)。

正解：肺移植手術(shù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的密切配合。

與普通外科手術(shù)不同，肺移植涉及供體獲取、轉(zhuǎn)運(yùn)，手術(shù)，術(shù)后康復(fù)、隨訪等多個(gè)環(huán)節(jié)，需要多個(gè)團(tuán)隊(duì)的通力配合，方能取得良好療效。成功的手術(shù)是決定肺移植成功與否的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，但并不是全部。肺源質(zhì)量好壞，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)短（越短越好，不超過6小時(shí)），手術(shù)、麻醉、護(hù)理、人工心肺支持團(tuán)隊(duì)配合是否密切，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)、預(yù)防性抗感染、抗排異、并發(fā)癥處理等措施是否到位，康復(fù)鍛煉是否跟上等，都直接影響移植手術(shù)的成功率。