老年“糖友”治療的“DEF”

許樟榮

D——飲食和藥物

一句話解讀：老年糖尿病患者應注意膳食平衡、粗細搭配、少食多餐，藥物治療要安全、有效、簡單。

D，一是飲食（diet），二是藥物（drug）。

飲食治療是糖尿病的基礎治療措施，離開飲食控制，單純使用降糖藥物（包括胰島素在內）往往不能使血糖得到良好控制。肥胖是糖尿病的主要危險因素，新發病的中青年肥胖糖尿病患者往往合并高血糖、血脂異常、高血壓、脂肪肝，有的還有高尿酸血癥。對于這部分患者來說，嚴格的飲食控制，加上適當運動，可以使體重減輕、血糖和血壓下降、血脂異常糾正、脂肪肝減輕，部分糖尿病患者在明顯減重后不需要服用任何降糖藥，血糖也可以維持正常。但是，老年糖尿病患者的情況有所不同。因消化功能減退、咀嚼功能下降、合并胃腸自主神經病變等原因，老年人體重往往明顯下降。尤其是80歲以上的高齡糖尿病患者，合并營養不良、貧血和低脂血癥的現象比較普遍。這些患者一旦發生心衰、腦卒中、呼吸道感染等，死亡率很高;如果發生糖尿病慢性并發癥，后果也很嚴重。我們曾做過調查分析，發生足潰瘍的老年糖尿病患者，血清白蛋白如果低于30克/升，潰瘍很難愈合;如果低于25克/升，通常不能愈合，而促使足潰瘍愈合的基本條件之一就是糾正營養不良。

由此可見，對老年糖尿病患者來說，控制體重無須過于嚴格。特別是體重偏輕、營養不良的患者，保持適宜體重很重要。飲食治療的基本原則是：在控制總熱量的基礎上，注意膳食平衡，粗細搭配，少食多餐。合并糖尿病腎病的患者，應減少蛋白質攝入總量，提高蛋白質的質量，減少植物蛋白質攝入，增加魚蝦、瘦肉和蛋類等優質蛋白質食物。在烹飪方面，需要注意讓老人容易吃、吃得下、方便消化。

老年糖尿病患者往往合并多種糖尿病并發癥或其他慢性病，需要服用多種藥物，有的患者甚至一天服用數十片藥物。這—方面可能會對患者的消化道及肝腎功能帶來影響，另一方面容易造成藥物之間發生相互作用，導致嚴重后果。我曾經見過一名老年糖尿病患者，平時口服1～2種降糖藥，血糖控制良好，某日因泌尿道感染服用左氧氟沙星后發生低血糖昏迷;也見過一名80歲女性糖尿病患者服用辛伐他汀后出現嚴重肌病、腎功能不全，停用他汀類藥物、對癥處理后才得以康復。此外，目前檢查藥物有效性和安全性的臨床藥理試驗都是在70歲以下人群中實施的，幾乎沒有在80歲以上老年人中開展的。

所以，老年糖尿病患者的藥物治療要安全、有效、簡單，盡量避免同時使用多種藥物，凡是可用可不用的就不用。要抓住“主要矛盾”，即針對危及生命的病癥用藥。有些疾病或異常不危及生命，甚至只是與“老”相伴，可不用藥或少用藥，如高齡糖尿病老人合并略高的血脂等。

E——運動

一句話解讀：老年糖尿病患者的運動應適時、適量、適度。

E，即運動、鍛煉（exerCise）。老年糖尿病患者的運動需要注意適時、適量、適度等原則。

適時，就是在合適的時間運動。有些時間是不適合老人運動的，比如寒冬的早晨、飽餐后。在寒冬的早晨運動，人體受到寒冷刺激后，交感神經興奮，會引起周圍血管收縮、血壓升高、心動過速，導致心臟負荷明顯增加。老年糖尿病患者往往合并心腦血管硬化和心血管自主神經病變，驟然升高的血壓會導致心肌缺血，而缺血引起的心絞痛等“報警信號”又不明顯，嚴重者可發生猝死。使用胰島素治療的患者不宜在空腹時運動，否則容易誘發低血糖。

適量，即運動量不宜過大。有的老年糖尿病患者為了不服降糖藥、不用胰島素，寄希望于通過控制飲食和加強運動來控制血糖，加之退休后時間寬裕，每天活動4～5小時。這既沒必要，也不合適。隨著年齡增長，老年糖尿病患者胰島B細胞分泌胰島素的能力必然下降，活動量增加并不能改善這一能力。如果在過于嚴格控制飲食的同時增加活動量，還有可能造成酮癥酸中毒。一句話，運動并不能代替藥物治療。

適度，即選擇合適的運動方式。對于老年糖尿病患者而言，比較合適的運動方式是步行和游泳，不宜參加舉重、吊環等需要爆發力的運動，也不宜爬山。老年人大多有退行性骨關節炎，經常爬山會傷及膝關節;山地高低不平，爬山還容易損傷足底，誘發糖尿病足病。

此外，老年糖尿病患者的運動要有規律，運動時應隨身攜帶糖塊、巧克力等食品，以免發生低血糖。運動方式和運動量發生明顯改變時，應及時監測血糖，以了解運動改變對于血糖的影響，避免和及時糾正低血糖。總體上，運動總比不運動強，即使做不到每天運動1小時，分次完成這個運動量，也是有好處的。

F——情緒

一句話解讀：老年糖尿病患者要調整心態，積極面對衰老和疾病，享受老年生活。

F，即感覺、感情、情緒（feeling）。老年糖尿病患者要有良好的心態，要服老，并享受老的情趣、老的自由、老的幸福。

人的衰老是一個漸進的過程，越到生命后期，光陰逝去留下的“痕跡”越明顯。老年人要服老，要積極適應衰老的過程，切不可魯莽生活，如飲食無度、嗜酒如命、熬夜打牌等。

人要服老，要接受老年期容易發生多種疾病或多種代謝異常的現實。有些老年糖尿病患者過度關注血糖值：有的天天測空腹血糖，稍高一點就精神緊張;有的擔心口服降糖藥的副作用而拒絕服用，堅持要用胰島素;有的為了嚴格控制血糖，吃得非常少，用藥非常認真，結果經常造成低血糖。還有不少老年糖尿病患者不愿意花錢進行規范治療，反而愿意花錢買保健品。遇到這類老年患者，我都會花些時間耐心解釋，科學引導。

專家感言

與老年糖尿病患者交往時，醫生要善于正確引導。同樣的話題，抉一種說法或想法，就會收到不一樣的效果。有一次，我接診一位老干部。他已經用了3種降糖藥。但血糖控制仍不滿意。我建議他每天加用一次基礎胰島素治療，他堅決不接受。退而求其次，我建議他加用一種需要自費的口服藥，一個月需要300元左右。老干部一聽要自費，很不情愿。我對他說：“健康地多活一些年多好！”他說：“也是，孩子們每個月還給我錢。”我接著說：“現在生活多美好，我們健康就是對孩子最大的支詩。”這么一說，他高興地接受了我的建議。