溫針灸四海之腧治療髓海不足型老年性癡呆的臨床觀察

唐 銳，趙 軍

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱150040)

老年性癡呆指阿爾茲海默病(alzhei mer＇s disease，AD)，多發生于老年和老年前期，是以進行性認知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經系統退行性病變。老年性癡呆主要表現為進行性記憶和行為障礙，屬于中醫“呆病”“健忘”“郁證”“癲狂”等范疇。老年性癡呆占所有癡呆類型的50%～70%，在老年人致死病因中居第5位。世界衛生組織估計全球65歲以上老年人群中老年性癡呆患病率為4%～7%，2001年全球老年性癡呆患者超過2 000萬[1]。《2015年世界阿爾茲海默病報告》指出，截至2015年，全世界有4 680萬人患有老年癡呆癥[2]。這一數字幾乎每20年就會增加1倍，防治癡呆迫在眉睫，而早期干預才是延緩本病社會負擔的關鍵。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年3月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院針灸一科收治的60例髓海不足型老年性癡呆患者，按照隨機數字表法將患者分為對照組和治療組，每組30例。對照組男15例，女15例；年齡65～75歲，平均(69.36±2.10)歲；病程1～6年，平均(3.36±1.44)年。治療組男16例，女14例；年齡65～74歲，平均(69.00±1.60)歲；病程1～6年，平均(3.70±1.57)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 ①西醫診斷：癡呆診斷標準符合美國國立衰老研究院和阿爾茨海默病協會(NIA-AA)(2011)所有病因癡呆的核心臨床標準[3]；阿爾茲海默病診斷標準符合NIA-AA(2011)老年性癡呆的診斷標準[3]。②中醫診斷：中醫分型采用《中國癡呆診療指南》中的癡呆證候分型量表(SDSD)[4]，辨證分型為髓海不足；中醫分期按照阿爾茲海默病中醫診療共識臨床分期標準(JCG，2017)，臨床癥狀為核心特征，參考臨床癡呆評定、認知水平及疾病持續時間制定[5]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；阿爾茲海默病中醫診療共識臨床分期標準(JCG，2017)早期(初始期)；癡呆證候分型量表(SDSD)評分≥7分；年齡65～75周歲(含65、75周歲)，性別不限；未接受針對老年性癡呆的藥物治療；自愿配合溫針灸療法，并簽署知情同意書，監護人知情同意。

1.4 排除標準 不符合上述診斷標準和納入標準者；伴有可導致認知功能障礙的其他神經系統疾病者；有其他嚴重系統性疾病(如血液病、糖尿病、腫瘤、呼吸系統疾病、心腦血管系統疾病、自身免疫性疾病或極度衰弱)者；具有外傷、中毒、炎癥、傳染病或代謝紊亂等損害神經系統病史者；近3個月內參加其他臨床研究者；不能提供可靠病史者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規針刺法進行治療。取穴：百會、四神聰、風府、太溪、懸鐘、足三里、腎俞。操作方法：患者取坐位，取穴局部使用75%酒精棉球行規范消毒，選用安迪牌0.30 mm×40 mm一次性毫針。太溪、懸鐘、足三里、腎俞以雙手進針法補法直刺；百會、四神聰以雙手進針法補法平刺；風府以雙手進針法補法進針；針刺風府時，囑患者取正坐位，頭微前傾，頸部放松，向下頜方向緩慢刺入5～10 mm。針刺得氣后留針40 min，10 min行針1次，出針后按壓止血。每日1次，每周6 d，休息1 d，連續治療4周。穴位定位及針刺深度參照《針灸學》[6]。

2.2 治療組 采用溫針灸四海之腧進行治療。取穴：百會、風府、大杼、上巨虛、下巨虛、膻中、足三里。操作方法：患者取坐位，選取與對照組相同針具，常規消毒。百會、風府操作與對照組相同；膻中以補法平刺，余穴以補法直刺，得氣后留針40 min。針刺百會后用一帶孔的略大于頭部的硬紙片置于其下，防止燃燒后的灰燙傷頭部。于百會、大杼、上巨虛、下巨虛、足三里施溫針灸，將一段長約15 mm的艾柱固定于針柄末端，點燃施灸，待其燃盡后更換新的艾柱，共施灸2次。每日1次，每周6 d，休息1 d，連續治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①智能改變情況：采用簡易精神狀態檢查量表(MMSE)測定，評分≤24分提示癡呆。②生活自理能力：采用日常生活能力量表(ADL)測定，包括8項工具性活動和6項日常活動能力，總分≥16分提示癡呆。③全身表現及舌脈象：采用癡呆證候分型量表(SDSD)評估，7～14分為輕度，15～22分為中度，23～30分為重度。

3.2 療效評定標準 以MMSE評分的改善率為主要參考指標。臨床痊愈：改善率減少≥95%：顯效：70%≤改善率＜95%；顯效：300%≤改善率＜70%；無效：改善率減少30%以下[7]。改善率＝(治療后積分-治療前積分)/治療前積分×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差s)表示，采用t檢驗；計數資料以例或百分率表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)SDSD、ADL、MMSE評分比較 治療后，治療組SDSD評分、ADL評分明顯低于對照組(P＜0.05)，MMSE評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組髓海不足型老年性癡呆患者治療前后癡呆證候分型量表、日常生活能力量表、簡易精神狀態檢查量表評分比較(分s)

表1 兩組髓海不足型老年性癡呆患者治療前后癡呆證候分型量表、日常生活能力量表、簡易精神狀態檢查量表評分比較(分s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 例數 時間 SDSD評分 ADL評分 MMSE評分治療組 30 治療前 16.43±2.40 25.93±1.28 22.06±0.94治療后 8.16±2.82△▲ 23.03±1.71△▲ 24.03±1.12△對照組 30 治療前 16.50±2.56 26.03±1.24 22.16±1.01治療后 10.86±3.03△ 24.83±1.41△ 23.60±1.00△

(2)臨床療效比較 治療組臨床療效明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組髓海不足型老年性癡呆患者臨床療效比較(例)

4 討論

西醫對老年性癡呆的發病原因未達到一致認可，主流假說有β-淀粉樣蛋白瀑布假說、tau蛋白學說及神經血管假說等，近年來提出的其他可能發病機制有細胞周期調節蛋白障礙、氧化應激、炎性機制和線粒體功能障礙等[8]。老年性癡呆的主要病理表現為腦體積縮小及重量減輕，腦溝加深、變寬，腦回萎縮，顳葉特別是海馬區萎縮。目前臨床并沒有治療老年性癡呆的特效藥物，只能通過服用膽堿酯酶抑制劑、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑和腦代謝賦活劑等藥物改善認知功能。臨床采用的其他干預手段還有生活護理(器械訓練、有效護理)、非藥物治療(職業訓練、音樂療法)、支持治療(地中海飲食、體力鍛煉、認知訓練)[9]。

中醫文獻中關于癡呆的專論不多，《黃帝內經》將本證稱作“善忘”或“喜忘”，指出善忘與五臟功能失調密切相關。老年人五臟氣血均逐漸衰敗，而精依氣生，精血同源。《靈樞·經脈》認為“人始生，先成精，精成而腦髓生”，認為精虧髓減，髓海不足為善忘的根本原因。氣血的生成又依賴水谷精微的化生，因此在治療過程中應益精填髓，補其氣血，以壯其生化之源。

溫針灸是針刺與艾灸聯合應用的方法，其治療機制主要為針刺的作用、艾灸的溫熱效應與針體的熱傳導效應。針刺得氣后，將毫針留在適當的深度，將艾柱插在針柄上點燃，直至艾柱燃盡，使熱力通過針身傳入體內，達到治療的目的。研究表明，針刺有抗氧化作用，能調節神經遞質的分泌，增加腦部血液循環，保護神經元，可以有效控制老年性癡呆的進展[10-11]。近年來有學者研究針刺特定穴位治療老年性癡呆，取得了很好的療效[12]。也有學者研究認為，溫針灸治療老年性癡呆療效優于口服藥物[13]。《針灸直指》云：“近有為溫針者，灸火之時，針其穴，謂之溫針。”灸能助針直達深層組織，其溫熱刺激可加強針感，二者互相增益。

《靈樞·海論》中明確指出人有四海，每一海都各有其所輸注的腧穴。腦為髓海，位于頭部，是人精神的主宰；腦又為“元神之府”，神氣的本源在于腦髓，其關系著神的功能正常運轉，其所輸注之穴，上在百會，下在風府。此二穴位于督脈之上，督脈又與手足三陽經相連，取此二穴，旨在統一身之陽氣匯聚于腦，充盈髓海，調其神而定其志。沖脈為血海，位于下腹部，是十二經氣血通行之道，其輸上在大杼，下出于上、下巨虛。沖脈又為五臟六腑之海，其起于“腎下胞中”，與足陽明胃經會于氣街，又與足少陰腎經并行，可匯聚先天與后天之精氣，濡養五臟六腑。取大杼與上、下巨虛，一上一下，可通過沖脈溝通十二經經絡氣血，灌注全身，同時裹夾先天與后天之精氣，直達髓海，滋養腦府。膻中為氣海，位于前胸部，其輸上在大椎、啞門，在前為人迎，同時膻中可積宗氣于胸中，以助肺呼吸、心行血。取膻中可直接激發氣海，促進人體心肺功能的運轉，加強氣化精、氣行血的作用。胃位于上腹部，為水谷之海，其輸上在氣沖，下位于足三里，其為氣血化生之源，五臟六腑皆需要氣血的滋養。王康鋒[14]認為脾胃氣虛也是老年性癡呆發病的重要原因，取足三里可促進胃運化水谷之能，脾胃強健才能上充髓海。水谷之海可化生氣血，其上為氣海，聚一身之氣，其下為血海，主一身之血，血氣精華上會于腦髓，四海之間相互聯系，相互配合，將人體的氣、血、精、神聯合起來。本研究通過溫針灸溫補人體氣、血、精、神，溫養四海，以達到益精填髓、充盈髓海的目的。

因本病目前還沒有根除的方法，早期治療老年性癡呆對病情的控制有很大的作用，溫針灸治療此病的意義在于改善患者癥狀，提升其生活自理能力及生活質量。四海理論通過調整機體氣血精神以充盈髓海，調節腦的生理功能治療老年性癡呆，但臨床還需要大量的臨床觀察進行補充與研究。