耳穴壓丸聯合認知訓練對腦卒中后認知障礙的影響※

高 燕，于 波，王英淑，王 偉，徐宏武

(山東省威海市中醫院，山東 威海264200)

認知是大腦高級功能活動之一，不同的腦區及皮質下結構對應不同的認知活動。近年來，腦卒中發病率呈逐步上升的趨勢，具有較高的致殘率與致死率[1]。認知障礙是腦卒中常見并發癥之一，據統計，有50%～80%的腦卒中患者會出現不同程度的認知功能障礙[2]，主要表現為記憶、認知、定位等功能減退，若不及時進行干預，將對患者日后康復造成極大影響。腦卒中后認知功能的治療具有重要的社會及臨床意義，本文采用耳穴壓丸法聯合認知訓練治療腦卒中后認知障礙獲得較好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年4月至2018年12月威海市中醫院針灸科及康復科收治的40例腦卒中后認知障礙患者，按照隨機數字表法分為對照組和治療組，每組20例。對照組男8例，女12例；年齡51～69歲，平均(68.73±3.24)歲；病程0.7～3.5年，平均(2.41±0.48)年。治療組男9例，女11例；年齡53～70歲，平均(67.93±4.26)歲；病程0.5～3年，平均(2.34±0.50)年。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 依據《血管性認知障礙診治指南》中急性腦梗死后血管性認知功能障礙非癡呆型相關診斷標準[3]，經?？漆t師確診；具有顯著的腦卒中事件，并可以合理推斷其與癡呆發生的時間關聯性[4]；認知功能下降包括記憶障礙、判斷和思考(如計劃和組織)下降及情緒改變。

1.3 納入標準 年齡50～70歲；認知功能障礙發生于腦卒中后3個月內，并持續6個月以上，且經?？漆t師確診認知障礙為腦卒中誘發；簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評分小于27分；生命體征平穩，肌力為4～5級；簽署知情同意書且能堅持治療。

1.4 排除標準 全身性疾病及其他神經系統疾病引起的認知障礙者；有嚴重臟器損傷及惡性腫瘤、嚴重認知功能障礙及精神疾病者；影像學檢查未能發現腦血管病者；依從性差，不能配合康復醫師進行MMSE、蒙特利爾認知評估量表(Mo CA)及運動功能評定量表(Fugl-Meyer)評分檢查者；藥物及其他神經系統疾病導致的認知障礙者。

2 治療方法

2.1 常規治療 兩組患者均進行神經內科的基礎治療及護理措施干預。①基礎治療：控制血壓、血糖，降脂穩斑，防治并發癥，輔以必要的營養支持措施，用藥劑量須由?？漆t師指導擬定。②護理干預：采用常規護理聯合心理干預。常規護理包括合理飲食、睡眠護理、定期開展健康管理宣教[5]。A.合理飲食：飲食種類要均衡、全面，以適當蛋白質、低脂肪、低熱量、低鹽飲食為主，補充足夠的維生素、纖維素及微量元素。B.睡眠護理：了解患者睡眠狀況，采取積極措施保障患者的睡眠，如創造良好的睡眠環境，保持室溫、濕度適宜；增加患者身體舒適度；給予適當的心理干預，如認知療法、行為療法、社會家庭支持等。C.定期對患者進行健康管理宣教：指導家屬正確認識發病特點及其預后，了解可能發生跌倒、走失等不良事件，禁止患者獨自外出；合理安排治療時間，避免引起患者疲乏。心理干預措施主要包括疏導患者不良情緒，提高治療的信心；及時發現不良情緒并糾正消極心態，鼓勵患者欣賞舒緩音樂，減少恐懼感及孤獨感；鼓勵患者參與集體、家庭及社會活動。

2.2 對照組 給予認知康復訓練。認知訓練包括記憶力訓練、分析判斷能力訓練、語言訓練、計算能力訓練、感覺統合訓練等，由康復治療師根據患者不同表現制訂認知訓練計劃。每周5次，10次為1個療程。治療6個療程。

2.3 治療組 在對照組治療基礎上加用耳穴壓丸治療。參照《針灸學》中耳穴的定位取穴[6]，取心、腦、腎、皮質下、耳中、腦、神門、交感等耳部穴位。常規消毒耳郭，操作者一手固定耳郭，另一手用鑷子夾取王不留行籽貼(0.6 c m×0.6 c m)，貼壓于相應的耳穴并適度按揉，以產生酸脹感為宜。年老體弱、神經衰弱者予以輕刺激，雙耳交替，每3～7 d更換1次，每日每穴揉按3～4次，每次2～3 min，連續治療12周?？紤]此類患者難以獨立完成每次按壓任務，因此，需要患者家屬的協助以保證治療效果。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 治療前后，采用 Mo CA、MMSE及Fugl-Meyer評價兩組患者的認知功能。其中Mo CA量表總分0～30分，得分越高說明認知功能越好；MMSE評分總分30分，得分越高說明認知功能越好；Fugl-Meyer運動功能評分量表最高分100分，得分越高說明運動功能越好。

3.2 療效評定標準 顯效：臨床癥狀明顯改善，無任何認知功能障礙，生活可自理；有效：臨床癥狀緩解，認知功能提高，日常生活需有人協助：無效：臨床癥狀無任何改善甚至惡化，生活無法自理[7]?？傆行蕿轱@效率、有效率之和。

3.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(s)表示，采用t檢驗；計數資料以例或百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)Mo CA、MMSE及Fugl-Meyer評分比較 治療后，兩組患者的Mo CA、MMSE及Fugl-Meyer評分均明顯優于治療前(P＜0.05)，且治療組均明顯優于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后認知障礙患者蒙特利爾認知評估量表、簡易智力狀態檢查量表、運動功能評定量表評分比較(分，s)

表1 兩組腦卒中后認知障礙患者蒙特利爾認知評估量表、簡易智力狀態檢查量表、運動功能評定量表評分比較(分，s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 例數 時間 MoCA評分 MMSE評分 Fugl-Meyer評分治療組 20 治療前 19.25±2.36 21.25±1.33 80.05±2.54治療后 26.55±1.73△▲ 27.45±1.28△▲ 92.05±1.99△▲對照組 20 治療前 20.30±1.53 21.35±1.69 80.65±4.07治療后 22.35±1.46△ 23.55±1.54△ 87.05±3.30△

(2)臨床療效比較 觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組腦卒中后認知障礙患者臨床療效比較(例)

4 討論

腦卒中是全世界導致死亡和殘疾的第二大原因，認知功能障礙是腦卒中的常見并發癥之一[8]。腦卒中后認知障礙對患者生活質量的影響甚于運動、感覺功能障礙，嚴重影響日常交流及功能康復，因此認知障礙對患者長期預后的影響超過腦卒中本身。研究顯示，腦卒中后患者認知障礙的早期預防、評估與及時治療對患者長期生活質量的提高具有重要作用[9]。腦卒中后認知障礙是由腦血管病變引起，病變涉及額葉、顳葉及其邊緣系統，或病變損傷了足夠容量的腦組織，導致記憶、注意、執行功能和語言等高級認知功能受損[10]。通過認知訓練可以改善老年患者的認知功能，使相關腦區或網絡的激活水平、腦容積或神經遞質發生改變[11]。研究表明，通過認知功能訓練能夠提高患者記憶力，尤其進行早期及反復認知功能訓練能夠維持和提高患者未損傷腦組織和神經細胞興奮性，誘導和促進易損傷腦組織接受、處理、加工、分析功能的新神經細胞回路，進而改善患者認知功能[9]。

耳穴壓丸是基于耳與臟腑經絡的聯系及生物全息理論的療法，可通過刺激相應的耳部穴位發揮運行氣血、激發周身經絡之氣的作用?！鹅`樞·口問》記載：“耳者，宗脈之所聚也?！倍ㄖ袩o“腦”穴，但腦的相應功能區在“皮質下”穴區內，與奇恒之腑腦相對應，具有健腦抗衰、鎮靜安神、調整內臟功能之效。研究證實，耳部具有豐富的神經網絡系統，刺激耳穴可以通過神經-體液途徑調節機體內分泌及免疫系統[12]，增強腦細胞活性，調節腦代謝紊亂，增強神經遞質釋放(如內源性嗎啡肽、5-羥色胺等)及調節神經-體液免疫的作用[13]。耳穴中神門、交感、心可調整血管舒縮，改善眩暈、頭痛、血壓增高等心腦血管疾病癥狀；腎上腺、皮質下可調節大腦皮層功能。本研究結果也表明，耳穴壓豆法可從調理臟腑功能出發，進一步調理人體氣血，有效緩解患者癥狀，對患者日常生活能力及認知功能具有積極影響。王澍欣等[14]采用耳針配合靳三針治療非癡呆型血管性認知功能障礙，治療2周及4周后日常生活能力量表(ADL)及MMSE評分均較治療前顯著提高，聯合應用療效優于單純靳三針治療，表明刺激耳部穴位可以明顯改善患者認知功能。

綜上所述，耳穴壓丸法配合認知訓練及常規治療對腦卒中后認知障礙患者效果顯著。但本研究有一定的不足之處，由于目前國內診療標準不一致，耳穴刺激量尚無具體的量化標準；由于研究條件限制和血管性認知障礙的發展具有不可逆性，本研究樣本數較小，對疾病的發病機制尚不明確。本研究的初衷在于尋找一種簡單、患者易于接受的中醫外治方案，以期延緩疾病進展。