自擬補腎緩痹湯聯合膝關節鏡治療膝骨關節炎的臨床觀察

李小華，李 宏

(1.山西中醫藥大學，山西 太原030000；2.山西省中西醫結合醫院，山西 太原030000)

膝骨關節炎(knee osteoart hritis，KOA)又稱增生性關節病、肥大性關節炎及老年性關節炎等，是好發于中老年的慢性關節疾病，由多種病因和機制造成膝關節內組織和/或結構破壞，引起膝關節反復疼痛、腫脹、僵硬、彈響，甚至致殘的一種綜合性疾病[1]。隨著我國人口老齡化的加劇，該病的發病率逐年上升[2]。目前針對本病尚無特效治療方法，單純的中醫或西醫治療常存在治療周期長、所需費用大、容易反復等不足。本研究采用自擬補腎緩痹湯結合關節鏡清理術治療34例膝骨關節炎患者，臨床療效顯著，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年9月在山西省中西醫結合醫院治療的68例膝骨關節炎患者，按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組34例。對照組男21例，女13例；年齡34～76歲，平均(48.94±5.47)歲；病程1～7年，平均(3.19±1.92)年。觀察組男20例，女14例；年齡33～72歲，平均(50.19±5.39)歲；病程2～8年，平均(3.11±1.89)年。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 ①西醫診斷：符合骨關節炎診療指南中膝骨關節炎的診斷標準，且滿足關節鏡下關節軟骨損傷的Outbridge 0～Ⅲ級的早中期診斷標準[3]。②中醫診斷：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中痹證肝腎虧虛、氣虛血瘀證診斷標準[4]。主癥：痹證日久不愈，腰膝酸軟，神疲乏力，遇勞痛甚；次癥：心煩口干，舌質淡紫或紫黯，苔薄白或少津，脈沉細弱或細澀。

1.3 納入標準 符合上述中西醫診斷標準；年齡30～76歲；術前接受過系統的保守治療至少6周而癥狀無明顯緩解；單膝有癥狀；簽署知情同意書。

1.4 排除標準 不符合上述中西醫診斷標準者；合并其他嚴重器質性疾病或交流障礙；孕婦、哺乳期女性；有相關藥物過敏者；已有嚴重膝關節病變、畸形及OutbridgeⅣ級者，以及下肢癱瘓或腰椎損傷等影響術后康復鍛煉者；其他疾病引起的關節炎，如類風濕、痛風等。

2 治療方法

兩組患者手術均由同一組醫師完成，并給予常規護理。術后抬高患肢并冰敷患處24 h，若關節腔內出現積血及時抽出，術后常規采取抗感染和預防血栓形成治療(肝素4 000 IU/d抗凝)，早期安排專業醫護人員指導患者進行股四頭肌等長收縮及主被動膝關節功能鍛煉，術后3 d鼓勵患者拄拐下地逐漸行負重活動。

2.1 對照組 予以膝關節鏡清理術治療。患者取仰臥位，腰硬聯合麻醉后，常規碘伏消毒，鋪洞巾，手術開始前于患側大腿中上部綁氣壓止血帶充氣至70 k Pa，根據具體情況選擇手術入路，在關節鏡直視下切除患側膝關節病變滑膜組織、修復退變半月板，去除骨贅并對軟骨塑型、消除關節活動的機械性因素或清理病損組織及炎性介質等。操作結束后從鏡鞘注入0.9%氯化鈉注射液持續灌洗膝關節腔，直至手術過程中刨削產生的碎屑全部排出。觀察4周。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上，第2日開始口服自擬補腎緩痹湯。藥物組成：杜仲15 g，牛膝15 g，熟地黃12 g，川芎12 g，黃芪15 g，當歸12 g，獨活12 g，羌活12 g，桂枝8 g，白芍12 g，知母10 g，木瓜10 g，炙甘草6 g。以上藥物由醫院第二中藥房提供顆粒劑(江陰天江藥業有限公司)，每日1劑，開水沖服120 mL，早晚分服。2周為1個療程，連續治療2個療程。治療期間囑患者禁止服用其他藥物，并且清淡飲食，忌食辛辣、生冷及油膩食物。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 比較兩組患者疼痛程度。采用視覺模擬量表(VAS)評定，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛。

3.2 療效評定標準 顯效：疼痛、腫脹、活動受限等基本消退，膝關節功能恢復正常；有效：疼痛、腫脹、活動受限等明顯好轉，膝關節功能明顯好轉；無效：各項臨床癥狀無明顯緩解，膝關節功能無明顯變化。總有效率＝(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(s)表示，采用t檢驗；計數資料以例或百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)疼痛程度比較 治療前，兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者VAS評分均明顯低于治療前(P＜0.05)，且觀察組VAS評分明顯低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組膝骨關節炎患者治療前后疼痛程度比較(分，s)

表1 兩組膝骨關節炎患者治療前后疼痛程度比較(分，s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后觀察組 34 7.93±1.49 3.77±0.72△▲對照組 34 8.09±1.21 6.81±1.65△

(2)臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組膝骨關節炎患者臨床療效比較(例)

4 討論

膝骨關節炎是中老年人最常見的慢性關節疾病，目前臨床認為其發病是由多種因素綜合作用的結果，以膝關節反復疼痛、腫脹、活動受限，甚至致殘為主要臨床表現。現代醫學治療本病的方法較多，如口服非甾體抗炎藥，關節腔內注射玻璃酸鈉、生長因子及富血小板血漿，體外沖擊波，關節軟骨修復，關節鏡清理，截骨術，關節融合術及人工膝關節置換術等，但目前仍無完全治愈的方法，因此臨床多采用兩種或兩種以上的方法聯合治療。中醫并沒有膝骨關節炎的病名，但根據現代醫學關于膝骨關節炎的定義和臨床表現，可將其歸于“痹證”“鶴膝風”“骨痹”等范疇。《素問·宣明五氣》曰：“肝主筋，腎主骨。”《素問·脈要精微論》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。”即肝藏血，血濡養筋，故肝主筋也；腎主骨生髓，腎為先天之本，其盛衰隨年齡有特定規律。人到中年后，身體機能逐漸衰退，進而出現肝腎虧虛，肝虛則血不養筋，筋不能維持骨節的張弛，關節失滑利；腎虛而髓減，致使筋骨失養而致病，故本病的發生與肝腎虧虛密切相關。另外，患者外感風寒濕熱等外邪，或猝遇跌撲損傷，或長期勞作傷氣，致使氣虛血瘀，久之氣血阻塞，不能濡養臟腑經絡，又導致肝腎虧虛，長此以往惡性循環。臨床多采用補腎活血類中藥治療本病，以補益肝腎為主，益氣活血為輔。自擬補腎緩痹湯以杜仲、牛膝為重，重在補益肝腎、強筋壯骨，牛膝亦可引藥下行；熟地黃滋陰補血、益精填髓，可增強杜仲、牛膝補肝腎、強筋骨、壯腰膝之效；川芎活血化瘀、祛風止痛；黃芪為補氣要藥，補氣以行血，有“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”之意；當歸養血活血，配合黃芪以補氣生血；羌活、獨活祛風散寒、除濕止痛，針對風寒濕等外邪侵襲；桂枝溫經通脈；白芍柔肝緩急止痛；知母滋陰清熱；木瓜舒筋活絡、通利關節；炙甘草調和諸藥。現代研究表明，該類中藥可促進軟骨損傷的恢復并阻止白介素-1(IL-1)的表達，降低基質金屬蛋白酶-2(MMP-2)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等促炎因子的水平，抑制炎癥、消除腫痛、保護軟骨，推遲或延緩軟骨退變的發展[5-6]。關節鏡是在直視下切除病變的滑膜組織，修復退變的半月板，去除骨贅并對軟骨塑型，消除關節活動的機械性因素，清理病損組織和炎性介質，改善關節內環境，從而延緩或推遲骨性關節炎的進一步發展[7]。同時，該手術具有切口小、并發癥少、術后粘連輕、感染機會小、恢復快、住院時間短等優點，但部分學者認為關節鏡治療本病遠期療效不確切[8]。因此臨床對單一的關節鏡治療膝骨關節炎仍存較大的爭議。付博等[9]將膝關節鏡與補腎活血中藥結合治療膝骨關節炎療效明顯，且具有創傷小、恢復快、并發癥少和可重復等優點，與本研究結果類似。

綜上所述，將西醫的微創手術與中藥內服結合治療膝骨關節炎，可明顯緩解術后膝關節的疼痛，促進功能恢復，減少并發癥的發生，暗含“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，能達到標本兼治的效果。