全程膳食管理干預2型糖尿病患者的臨床觀察

李葉俊

(山西省懷仁市疾病預防控制中心，山西 朔州037500)

糖尿病是當前威脅全球人類健康最重要的終生慢性疾病之一，2011年全球糖尿病患者人數已達3.7億，其中發展中國家有80%，估計到2030年全球將有近5.5億糖尿病患者。2011年全球共有460萬人死于糖尿病，糖尿病不僅給患病個體帶來肉體及精神上的損傷，導致壽命縮短，還給家庭、國家帶來沉重的經濟負擔[1]。對糖尿病患者的治療策略應該是綜合性的，包括降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體質量及改善生活方式等。研究顯示，院內膳食干預和社區健康管理有助于改善2型糖尿病患者的體質量指數、腰圍等體格指標和血糖血脂等生化指標[1]，但兩種干預方式尚未形成全程健康干預管理。因此，本研究旨在探討“醫院-疾控-社區”全程膳食健康管理模式治療2型糖尿病患者的效果，為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年8月至2018年12月某醫院招募的40例2型糖尿病患者作為觀察組，干預對象所在社區招募的40例2型糖尿病患者作為對照組。對照組男21例，女19例；平均年齡(55.8±3.9)歲；初中學歷及以下17例，高中學歷及以上23例；離退休27例，其他13例；月人均收入＜1 500元9例，1 500～4 000元31例。觀察組男21例，女19例；平均年齡(56.0±3.8)歲；初中學歷及以下23例，高中學歷及以上17例；離退休28例，其他12例；月人均收入＜1 500元10例，1 500～4 000元30例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 參照《中國2型糖尿病防治指南》診斷標準[2]，經檢查確診為2型糖尿病；對本研究知悉知情，并自愿配合；病程不足10年，常規藥物治療1年以上。

1.3 排除標準 精神障礙性疾病者；有多種并發癥者；非自愿配合者；重大器官病變者。

2 治療方法

疾控中心匯總患者相關檔案，并及時反饋至社區衛生服務機構做進一步完善，如體格、血液生化檢查等。

2.1 對照組 實施常規管理，如每季度組織患者參加糖尿病健康宣教會，并對糖代謝、體格測量指標進行定期監測。療程為6個月。

2.2 觀察組 在對照組干預基礎上實施全程膳食管理干預。膳食攝入量標準參考《中國2型糖尿病膳食指南》[3]，并由專業營養師制定個性化膳食用量，具體如下。①發放限鹽勺、腰圍尺、膳食干預宣傳圖冊等健康干預用具，醫務人員指導患者正確使用。②定期邀請營養科專業醫師開展“2型糖尿病膳食專題講座”，詳解日常生活中正確的飲食干預方法，糾正不良飲食習慣。③監督患者定期復查，匯總近期病況，以此作為醫護人員開展個性化飲食指導的理論依據。指導患者膳食結構能量平衡，減少升糖指數高食物的攝入，鼓勵多食用粗糧和蔬菜，保證攝入優質蛋白質；飲食以新鮮蔬菜及維生素、纖維素豐富食物為主，每日蔬菜攝入量約500 g，深色蔬菜占1/2以上，多食用牛奶、瘦肉等蛋白質含量豐富的食物；全谷物、雜豆類宜占主食攝入量的1/3，選擇主食時，可參考血糖指數(GI)與血糖負荷(GL)兩個參數，提倡選擇低GI的主食；少食高糖、多鹽及辛辣刺激性食物，每日不超過一只雞蛋；食物烹調方式以涼拌、煮、蒸等為主，嚴格控制油量、食鹽的攝入，每日攝入量≤6 g；飲食搭配合理，養成先食蔬菜，后食主食的習慣，營養均衡，少量多餐，細嚼慢咽(30次左右)，有效控制患者體質量，降低胰島素負擔。療程為6個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 血液指標空腹血糖(FPG)采用葡萄糖氧化酶法檢測，血清三酰甘油(TG)、糖化血紅蛋白(Hb A1c)采用半自動生化檢測儀檢測；體格檢查采用皮尺、便攜式體質量秤、水銀血壓計，測量患者身高、體質量和血壓(SBP/DBP)，并計算體質量指數(BMI)；膳食情況參照《中國居民膳食指南》[4]換算為每日總熱量、蛋白質、脂肪、碳水化合物攝入量。

3.2 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.3 結果

(1)血液生化指標變化比較 干預后，觀察組FPG、TG、Hb1 Ac均較干預前顯著改善(P＜0.05)。對照組中FPG、Hb1 Ac呈下降趨勢，TG提升，但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組2型糖尿病患者血液生化指標變化比較(s)

表1 兩組2型糖尿病患者血液生化指標變化比較(s)

注：與本組干預前比較，△P＜0.05；與對照組干預后比較，▲P＜0.05

組別 例數 FPG(mmol/L)TG(mmol/L)Hb1 Ac(%)干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 40 8.3±2.9 6.8±1.4△▲3.2±2.0 2.7±1.6△▲7.6±1.6 6.7±0.9△▲對照組 40 8.0±1.9 7.9±2.0 3.1±1.5 3.1±1.5 7.7±1.1 7.6±1.3

(2)膳食結構和熱量攝入情況比較 干預后，觀察組總能量、蛋白質、脂肪和碳水化合物每日攝入量均呈下降趨勢，總能量和碳水化合物均較干預前顯著改善(P＜0.05)；對照組干預前后以上指標變化比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

(3)體格測量指標變化比較 干預后，觀察組體質量、BMI、血壓均較干預前顯著改善(P＜0.05)，對照組體質量和BMI呈上升趨勢，但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組2型糖尿病患者膳食結構和熱量攝入情況比較(s)

表2 兩組2型糖尿病患者膳食結構和熱量攝入情況比較(s)

注：與本組干預前比較，△P＜0.05；與對照組干預后比較，▲P＜0.05

總能量 蛋白質 脂肪 碳水化合物組別 例數干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 40 1 531.1±679.0 1 417.8±587.0△▲ 68.6±39.1 61.7±20.3 55.7±41.7 44.6±22.1 190.72±74.2 169.3±62.4△▲對照組 40 1 528.7±602.2 1 443.2±536.9 68.2±34.4 61.2±22.1 52.9±35.2 44.3±16.5 196.90±118.8 201.7±115.1

表3 兩組2型糖尿病患者體格測量指標變化情況比較(s)

表3 兩組2型糖尿病患者體格測量指標變化情況比較(s)

注：與本組干預前比較，△P＜0.05；與對照組干預后比較，▲P＜0.05；1 k Pa＝7.5 mm Hg

組別 例數體質量(kg)BMI(kg/m2)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 40 67.7±10.2 65.1±10.3△▲ 26.3±3.0 25.3±3.9△▲ 133.3±13.5 129.3±8.9△▲ 82.3±8.6 80.2±7.8△▲對照組 40 67.6±5.9 67.7±6.5 27.1±3.6 27.1±3.7 133.6±10.5 132.2±9.8 82.5±5.7 81.8±6.5

4 討論

2型糖尿病作為一種進展性疾病，其發病機制較為復雜，受遺傳、肥胖、年齡及飲食等因素影響，胰島B細胞分泌胰島素的量難以維持正常的代謝或由胰島素作用的靶細胞上胰島素受體及受體后缺陷產生胰島素抵抗。臨床以多種手段聯合治療為主，生活方式(飲食、運動等)干預是2型糖尿病的基礎治療措施，若單純生活方式不能使血糖控制達標，應加強藥物治療[5]。

營養醫學認為，2型糖尿病發病原因為肝臟代謝紊亂，患者日常生活中不科學的飲食習慣造成肝調節血糖代謝能力減弱，從而引發糖尿病[6]。給予2型糖尿病患者院內、社區膳食營養干預可顯著改善血糖相關指標，提高治療依從性，但兩者之間脫節較為嚴重，導致科學合理的膳食管理缺乏延續性，反而引起血糖較大波動[1]。林兵等[7]研究發現，3個月的營養干預可改變2型糖尿病患者的飲食習慣及膳食成分，有利于降低患者血糖、體脂率、內臟脂肪指數；干預后BMI減輕幅度越大，FPG、餐后血糖水平越低。朱傳美等[8]研究強調，糖尿病患者應在專業人士的綜合評估下，設定合理的體質量目標，控制膳食總能量的攝入，合理分配各種營養素，達到代謝控制目標。大量研究表明，社區與三甲醫院聯合建立糖尿病管理檔案，可取得較為滿意的臨床療效[9-10]。

本組研究不同于以往研究，主要表體現為：①患者納入方式不同。觀察組從綜合性醫院招募，患者院內治療階段已經建立相對完整的健康檔案，專業可信度高的大醫院醫師指導患者進行社區跟進治療，患者依從性高，可提高管理效率。②飲食專業性、個性化指導。組織觀察組定期參加糖尿病膳食管理專題講座，增加患者與專業醫師、營養師之間的互動，通過監督患者定期反饋病情狀況，增加醫師個性化指導的針對性，使患者治療依從性顯著提高。糖尿病治療中，飲食在血糖變化中具有非常重要的影響。本組研究結果顯示，觀察組經全程膳食干預后碳水化合物日均攝入量、總熱量均呈現顯著下降趨勢，筆者認為可能是患者體質量減輕、BMI降低和血糖等指標下降的關鍵。③疾控中心發揮科學、合理統籌管理作用。疾控中心收集綜合醫院建立的病案資料，信息匯總后分發至相關社區，促進社區快速開展隨訪、監測等延續性干預，疾控中心定期將社區反饋的數據整理匯總后返回綜合性醫院，保障醫師開展個性化膳食干預的理論依據，從而建立醫院、疾控中心、社區衛生服務機構的三級系統網絡，分級系統各司其職，顯著提高療效。本組研究發現，觀察組實施全程膳食健康管理后，患者體質量、BMI、SBP、DBP、FPG、Hb A1c、TG等指標改善顯著優于對照組(P＜0.05)，表明通過三級網絡實施飲食強化干預，對患者血糖相關指標改善效果顯著，而對照組治療前后療效改善甚微。分析原因，可能是社區糖尿病常規管理模式落后、人員專業技能不足、設備陳舊，難以適應新形勢下糖尿病強化管理，欠缺專業技能高的醫生，難以滿足個性化指導需要。

本組研究證實全程膳食管理的干預效果顯著，但仍存在一些問題：信息系統的共享與建立欠缺完善的系統，且本研究納入病例數較少，飲食習慣及文化水平存在差異，對疾病認知及依從性可能出現偏差。同時城鄉之間、區域之間衛生事業結構不合理、發展不協調、基層疾病預防控制機構仍處于投入不足等，亦對干預效果造成影響。希望上級部門嚴格貫徹新醫改方針，加大對公共衛生的投入，加強信息化建設及人才培養，打造高效的疾病預防控制隊伍，加強以“不同管理模式、不同膳食控制、不同運動鍛煉組合”為重點的糖尿病干預研究。