腹腔鏡袖狀胃切除術治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的短期療效觀察

廉 博，劉永收，查定軍，李 瑜，于 娟，趙青川，季 剛

(空軍軍醫大學第一附屬醫院，陜西 西安，710000)

全球范圍的肥胖發病率日益增加。1975～2014年，世界范圍內男性肥胖(BMI≥30 kg/m2)發病率已由3.2%增至10.8%，女性由6.4%增至14.9%[1]。睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是以睡眠時重復或部分上氣道塌陷為特征，引發呼吸暫停及低通氣發作。它在肥胖及減重手術患者中普遍存在[2]。在肥胖癥患者中，OSAHS發病率高達45%～70%以上[3-4]。肥胖癥與OSAHS相互影響會造成心血管等多系統功能損害，對患者的生活質量及生命健康造成極大威脅。雖然OSAHS存在多種治療方案，但以前的研究結果表明，減重手術是最有效的治療方案之一[5]。2013年美國《OSAHS規范診療指南》中指出：對于BMI>30 kg/m2的OSAHS患者，強烈建議進行減重手術治療[6]。目前腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)已成為越來越普遍的減重術式，可有效降低OSAHS的嚴重程度及臨床癥狀，甚至達到完全緩解[7]。2017年6月至2017年12月我科為13例肥胖癥合并OSAHS患者行LSG，觀察并分析術后短期內呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index，AHI)、BMI變化及可能影響AHI變化的相關因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性研究2017年6月至2017年12月空軍軍醫大學附屬第一醫院消化三科為13例肥胖癥合并OSAHS患者行LSG的臨床資料。納入標準：(1)18～65歲；(2)BMI≥30 kg/m2且合并睡眠呼吸暫停，阻塞性睡眠呼吸暫停診斷標準：每晚平均7 h睡眠過程中，呼吸暫停反復發作次數≥30次或睡眠AHI≥5次/30 min，并伴有嗜睡等臨床癥狀；(3)腰圍≥85 cm。排除標準：(1)2型糖尿病；(2)繼發性肥胖；(3)合并嚴重精神類疾病，不能配合手術；(4)合并活動性胃潰瘍或嚴重胃食管反流疾病；(5)合并嚴重心肺功能不全無法耐受全身麻醉手術。

1.2 手術方法 全身麻醉，采用4枚Trocar建立操作通道，使用超聲刀離斷胃大彎側大網膜，距幽門2～6 cm處作為袖狀胃切除的起點，沿其邊緣使用切割吻合器完全游離胃大彎、胃底，切割至胃底部，切緣距小彎側2～4 cm，建立容積為60～80 mL的管狀胃，用可吸收縫線連續縫合切緣，防止發生胃瘺及出血等。

1.3 觀察指標 13例患者分別于術前、術后4～5 d內進行多導睡眠監測(polysomnography，PSG)。根據2015年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南[8]，將OSAHS嚴重程度按AHI數值分為三個等級：輕度5～15次/h、中度16～30次/h、重度>30次/h。其他資料包括體重、身高、年齡、性別。為減少混雜因素影響，術后患者熱量攝入接近1 000 kcal/d。

2 結 果

2.1 術前臨床資料 本組13例患者中男10例(76.9%)，女3例(23.1%)，平均(29.85±10.89)歲；術前BMI平均(45.95±9.48)kg/m2，術前AHI平均(45.58±32.30)次/h，OSAHS嚴重程度輕-中度5例(38.5%)，重度8例(61.5%)。

2.1 LSG減重手術前后AHI及BMI變化差異及相關性分析 術后4～5 d，患者AHI出現明顯減低，ΔAHI平均(13.02±19.85)次/h，BMI略下降，ΔBMI平均(1.75±1.17)kg/m2，差異均有統計學意義，見表1。將ΔBMI與ΔAHI進行Pearson雙變量相關性分析可知，ΔAHI與ΔBMI無明顯關聯性(r=0.318，P=0.290)，見圖1。

2.2 手術前后AHI變化與患者基本資料(術前BMI、年齡、性別)相關性分析 ΔAHI與術前BMI(r=0.008，P=0.980)、年齡(r=0.159，P=0.603)無明顯相關性，見圖2、圖3。按性別將ΔAHI分為兩組，進行獨立樣本t檢驗分析發現，兩組ΔAHI差異無統計學意義(t=0.502，P=0.626)，見圖4。

2.3 OSAHS患者在LSG手術前后AHI變化差異分析 根據2015年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南，將13例患者分為輕-中度與重度兩組，對比兩組患者ΔAHI的變化情況。結果顯示，輕-中度組手術前后AHI差異無統計學意義，重度組手術前后AHI變化差異有統計學意義，見圖5。

表1 LSG手術前后AHI及BMI變化情況

時間BMI(kg/m2)AHI(次/h)術前45.95±9.4845.58±32.30術后4～5 d44.25±9.2032.56±24.22t值4.7942.366P值<0.0010.036

圖1 手術前后AHI變化與BMI變化的相關性散點圖 圖2 手術前后AHI變化與術前BMI的相關性散點圖

圖3 手術前后AHI變化與患者年齡的相關性散點圖 圖4 不同性別組手術前后AHI變化對比

圖5 術前不同程度AHI患者ΔAHI差異

3 討 論

隨著肥胖癥在世界范圍內大規模的流行，大大增加了社會經濟負擔，同時對人類的生命健康造成嚴重威脅。研究指出，2010年我國有1.2億成人肥胖，3.2億成人超重，4.4億成人超重或肥胖[9]。目前傳統意義上的多種減重方式(藥物、運動等)對于體重下降的效果并不確切。減重手術是治療肥胖癥最有效的治療方式，可使體重持續且穩定下降，同時可有效緩解肥胖相關并發癥[10]。OSAHS是肥胖癥最常見的并發癥之一，可加重肥胖癥的相關并發癥，如心血管疾病、代謝綜合征，甚至造成死亡。目前臨床治療OSAHS的常見方式有耳鼻喉外科手術、正壓持續通氣治療等，但普遍存在易復發、患者依從性較差等問題[11]。臨床上常見的手術方式包括胃旁路手術(Roux-en-Y)、袖狀胃切除術等，已有多項研究表明，減重手術是治療OSAHS最有效的方式，可使OSAHS得到顯著改善[12-13]，除外BMI因素，很多因素如術后腹壓減少繼發的中樞神經系統呼吸中樞氧分壓的改善、抗炎因子(如TNF-α等)水平的下降等代謝性因素均可使OSAHS短期內緩解[14]。

LSG作為減重手術的重要方式，已在臨床上得到越來越廣泛的應用。多項研究表明，LSG可在術后3周～5年顯著緩解OSAHS[15-17]。對于行手術治療的患者，減重手術會帶來體重持續且穩定的下降，體重下降會減輕頸部脂肪沉積、膈肌壓力及上呼吸道壓力，改變氣管塌陷的相關因素，進而改善OSAHS[18]。我們的研究發現，LSG術后4～5 d，AHI明顯下降，約達29%(P=0.036)，但BMI術后略下降，約為4%。在BMI下降不明顯的情況下，AHI明顯改善，表明AHI下降是不依賴BMI變化的。我們的這一研究結果表明，OSAHS在術后早期的改善可能不僅僅是由體重或脂肪沉積等解剖學因素調節，可能還有其他相關內分泌等因素參與調節過程。

文獻報道[19]，目前除BMI外，使OSAHS緩解的其他機制尚不明確，但可能與手術本身改變了胃體積、神經內分泌作用及調節迷走神經興奮性，進而改善全身系統炎癥、胰島素抵抗等因素相關。最新流行病學調查顯示[20]，OSAHS患者常伴隨心血管系統代謝異常，甚至可作為胰島素抵抗的獨立危險因素。瘦素作為機體一種重要的能量代謝調節物質，在OSAHS發生發展過程中具有十分重要的作用。它是一種由脂肪組織合成的蛋白質，可作用于下丘腦從而抑制食欲，同時可調節肺通氣功能，也被認為可能與異常呼吸類型相關[21]；但目前對于其調節上呼吸道阻塞及氣道塌陷的機制仍存有爭議[22]。多項研究結果表明，相較正常人群，瘦素在OSAHS患者中的水平較高[23-24]。我們的研究發現，術前重度OSAHS患者術后緩解明顯，因術前重度患者BMI較輕-中度組高，且與術后腹壓、氧分壓、瘦素下降等因素相關。相關研究也表明，LSG術后3周及1年內，瘦素水平下降明顯[15，20]。

促胃生長素作為瘦素的一種天然拮抗劑，由胃底分泌，可作用于下丘腦刺激食欲，進而調節能量平衡。研究表明，促胃生長素可上調大腦功能包括睡眠覺醒狀態[25]。由于LSG術后胃底體積明顯縮小，進而直接影響促胃生長素水平變化。研究表明，LSG患者術前的促胃生長素水平顯著高于正常人，術后3～6個月較顯著下降[26]。同時也有研究表明，正壓通氣治療后2 d，OSAHS患者促胃生長素水平明顯下降[27]。由這些研究結果我們可以猜測，瘦素及促胃生長素等內分泌調節因子可能對OSAHS早期緩解具有十分重要的調節作用。

一項對297例行LSG及胃旁路手術患者的回顧性研究[28]，分析了術后AHI緩解率與術前相關因素間的關系，結果發現，術前BMI與術后OSAHS的緩解無相關性。另一項前瞻性研究對3 550例行不同類型減重手術的患者術后OSAHS緩解率與相關因素進行分析發現，年齡、術前BMI、男性與術后OSAHS的緩解相關。但我們的研究結果發現，ΔAHI與術前BMI、年齡、性別均無明顯相關性。同時，我們也發現術前重度(AHI>30次/h)OSAHS患者ΔAHI變化明顯。但既往一項研究發現[28]，術前OSAHS嚴重程度與術后OSAHS緩解并無明顯相關性，這可能與我們的樣本量較少有關。

綜上所述，作為OSAHS有效的治療方式，LSG可在短期內有效緩解OSAHS，且在體重未出現明顯變化時，OSAHS已有比較顯著的緩解。我們的研究結果表明，除體重等解剖學因素的影響，減重手術可能通過其他因素如短期改變內分泌等影響OSAHS，目前除手術及正壓持續通氣治療外，尚無內分泌等方式治療OSAHS。因此，應進一步探索對減重手術緩解OSAHS體重不依賴的相關機制研究，更好地了解肥胖及代謝異常對OSAHS的影響，從而為治療OSAHS提供更好的思路與方法。