腹腔鏡膽囊切除術膽道并發癥的防治

汪慶強，彭 偉，楊敏利，陸光生，劉正才

(1.陜西正和醫院，陜西 西安，710032；2.空軍軍醫大學第一附屬醫院；3.解放軍第464醫院)

醫源性膽道損傷是腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)中最常見的并發癥之一，且在各級醫院均有可能出現。文獻報道，LC術中膽道損傷發生率為0.3%～0.5%，其發生率較低，但可產生嚴重影響，如膽道并發癥處理欠妥當，更會雪上加霜，勢必帶來多次手術的痛苦及經濟負擔，嚴重時可造成患者死亡。因此，術中預防膽道損傷是關鍵。本文主要結合我科收治的LC術后膽道并發癥患者的處理經驗，討論LC術中膽道損傷的預防及膽道并發癥的處理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從HIS系統中檢索LC術后膽道并發癥患者共24例，其中男6例，女18例，男:女為1∶3。26～74歲，平均(50±16)歲。24例患者中20例為外院轉入我科，4例為我科患者。在我科發生的膽道并發癥患者中，3例術者為高年資主治醫師，另1例為副主任醫師。

1.2 Straberg分型 本研究采用國際目前常用的Straberg膽道損傷分型，彌補了Bismuth分型的不足與缺陷。根據Straberg分型定義可分為5大類：A型、B型、C型、D型、E型，E型中再次細分為5小類；其定義為：A型：膽囊管或膽囊床細小膽管導致的膽漏；B型：異常肝管阻塞，最常見于變異的右肝管；C型：異常膽管橫斷，不合并膽管阻塞；D型：肝總管或不伴橫斷的膽總管管壁部分損傷；E型：膽管連續性缺失；其中E1型：肝管匯合部以下缺失大于2 cm，E2型：肝管匯合部以下缺失小于2 cm，E3型：橫斷位置位于肝總管與左右肝管匯合處，E4型：橫斷位置位于左右肝管匯合處，左右肝管連接處破壞，E5型：異常右肝管損傷合并肝總管損傷。其分型模擬圖見圖1。

圖1 Straberg膽道損傷分型模擬圖(圖片引自Cho JY,Baron TH,Carr-Locke DL,et al.Proposed standards for reporting outcomes of treating biliary injuries[J].HPB,2018:S1365182X17311255)

1.3 癥狀及體征 本組中6例患者表現為膽汁性腹膜炎、體溫輕度升高，另18例患者中，部分出現腹脹、皮膚鞏膜黃染，實驗室檢查提示不同程度的膽紅素、梗阻酶升高，術前MRCP提示膽道不同平面截斷。

2 結 果

2010～2018年分別為3、2、2、3、2、3、2、2、5例。按Straberg分型，A型3例，B型0例，C型3例，D型1例，E型17例。在E型中，E1型4例，E2型4例，E3型5例，E4型3例，E5型1例，其比例分別為12.5%、0、12.5%、4.2%、16.7%、16.7%、20.8%、12.5%與4.2%。經充分的術前評估，主要影像學檢查為上腹部平掃及增強CT與MRCP，初步判斷血管及肝外膽管情況，術中發現3例患者膽囊床處膽汁滲漏，于膽囊床處發現直徑約0.2 cm的滲漏點，用3-0絲線縫扎，術后治愈出院；3例副肝管損傷患者，其中2例術中發生時意識到損傷直接中轉開腹行副肝管膽管空腸Roux-en-Y吻合，膽腸吻合放置支撐管內引流，另1例由外院轉入患者，因副肝管膽管質量較差，且管徑較細，予以結扎處理；此3例患者均治愈出院。以上均為Straberg A型膽道損傷患者。其余類型行膽腸吻合或膽道整形后行膽腸吻合術，1例患者術后出現膽漏，經通暢引流，好轉出院，余者均獲得良好效果出院，術后平均住院(9±2)d。術后隨訪，1例患者于術后2個月出現急性膽管炎癥狀，余者生活質量均良好。

3 討 論

膽管損傷是LC術中最嚴重的并發癥之一。文獻報道，開腹膽囊切除術中膽管損傷發生率為0.1%～0.2%，而LC為0.3%～0.5%。經過系統學習、訓練，此發生率已較最初下降很多，但在各級醫院屢有發生。有學者根據大數據估算，在醫生的職業生涯中，近30%～49%的外科醫生會發生一次膽管損傷。有學者[1]在9年多的隨訪中發現近3成膽道損傷患者術后死亡，并指出隨訪期間存在膽道并發癥的患者死亡風險明顯增高，達2.79%；死亡風險增高的主要原因為年齡增長與并發癥，但有經驗的專業膽道外科醫生能使死亡風險明顯降低。因此，預防LC術中膽道損傷是關鍵，沉著冷靜處理膽道損傷至關重要。現就LC術中膽道并發癥的原因、預防及處理作一討論。

3.1 損傷原因

3.1.1 客觀原因 (1)膽管先天性解剖變異較常見，術者對解剖變異的膽管判斷錯誤或處理不當造成膽管損傷。膽囊管的解剖變異：如膽囊管過短或缺如，尤其膽囊頸部與膽總管粘連時，容易離斷膽總管；或損傷肝外膽管的側壁或前壁，或膽總管直接夾閉；或膽囊管并行很長，開口位于膽總管下段時，顯示不清，容易損傷膽總管；或膽囊管開口于右肝管時，未清晰辨認，損傷右肝管(圖2、圖3)。變異的副肝管：肝段肝管低位匯合，變異率為5%～10%[2]。一般匯合至肝總管或膽總管；或匯合至膽囊管；或直接匯入膽囊。因為副肝管位于膽囊三角或肝門周圍，如果未清晰分離顯露膽囊前后三角，則很容易直接離斷副肝管造成損傷。(2)病理因素：常見原因為膽囊炎癥急性期，文獻指出，Tokyo 1級、2級、3級的急性膽囊炎患者，較非急性膽囊炎患者，其膽道損傷的風險比分別為0.96、2.41、8.43[3]。其主要原因為急性炎癥期導致膽囊三角處解剖不清，膽囊管與肝總管、膽總管界限模糊。(3)結石嵌頓于膽囊管形成Mirizzi綜合征，術中完整切除膽囊后造成膽總管或肝總管壁部分缺損。(4)隨著生活水平的提高，肥胖患者逐漸增多，此類患者膽囊三角厚重、脂肪堆積，難以清晰辨認三管結構，造成膽管損傷。(5)全腹腔臟器轉位患者，其解剖關系與正常人完全相反。本組24例患者中，3例明確存在副肝管變異；膽囊床滲漏患者是否存在變異，因面太小，無法證實，可能為毛細膽管損傷。

3.1.2 主觀原因 (1)經驗不足。缺乏膽管解剖變異的認識或認識不足。(2)過于自信，心情浮躁，過于追求手術速度，未充分游離膽囊三角就直接離斷，從而造成膽道損傷。(3)分離技術粗糙，簡單的分離膽囊三角，未充分顯露膽囊三角處管道；或僅進行部分游離，未看清三管結構直接離斷管道。(4)術中操作慌張，分離過程中出現出血時在未明確出血位置的情況下“浴血奮戰”，直接上可吸收夾等導致膽管損傷。(5)用力牽拉過度，導致膽總管或肝總管成角，誤認為膽囊管，直接離斷。

3.2 預防及發現 臨床研究證實，損傷局部的炎癥狀態是影響確定性修復手術預后的主要決定因素[4]。同時研究指出[5]，早期修復(<3個月)的吻合口發生再次狹窄率與術后并發癥發生率顯著低于延遲修復的患者(>3個月)。隨著時間的遷移，膽管局部纖維組織增生程度與膠原含量明顯增加，術后發生膽管狹窄的幾率增大。此外Thomson教授發現，早期修復能獲得與延遲修復相當的手術成功率，同時降低并發癥發生率與死亡率，縮短住院時間，減少住院費用[6-7]。然而對于合并腹腔感染、膽汁性腹膜炎的患者，應積極控制感染，減少膽漏，改善患者的一般情況，局部炎癥與感染控制后4周延期修復。因此，對于膽道并發癥的患者需采取個體化治療，但預防膽道損傷最為重要。

3.2.1 術前評估 一項膽囊切除術前調查研究顯示[8]，影響膽囊切除的時間、中轉開腹的因素包括體重指數、術前膽管造影未見膽囊、膽囊管長度、患者體溫及CT發現腹腔異常情況。另有研究發現[9-10]，膽囊壁增厚、膽囊頸部非鈣化結石及持續性升高的C反應蛋白可顯著延長手術時間。無獨有偶，研究指出[11]，中轉開腹的重要因素有男性、白細胞升高、低蛋白、高膽紅素、膽囊周圍積液及糖尿病。因此，術前應充分評估以上指標，同時注意膽管變異情況，建議術前完善MRCP檢查[12]。

3.2.2 術中解剖及處理技巧 隨著內鏡學的發展，95%以上的膽囊切除術是在腹腔鏡下完成。黃志強院士提出[13]，微創外科時代的膽道外科，膽囊切除術尚非平安無事。這要求肝膽外科醫生熟練掌握鏡下解剖與分離技術。基于LC的膽道損傷是開腹膽囊切除術的2～3倍，1995年Berci等[14]首先提出LC“三管齊下”的“安全關鍵點”策略，這種策略必須遵守以下三個原則：(1)解剖Calot三角周圍所有的脂肪、纖維結締組織；(2)由膽囊床最低點部分開始解剖游離；(3)非常明確地鑒別進入膽囊的兩個特有管道(膽囊管、膽囊動脈)，見圖4、圖5[15]。基于以上技術的實施，目前衍生出“旗幟”技術(圖6)、“錐形”技術(圖7)等[16]。歸根結底，術中應充分顯露膽囊三角，掏空周圍組織，達成“陷窩”，見圖5，清晰分離進入膽囊的各種管道，不要急于離斷管道。此外，基于目前術前注射吲哚菁綠熒光顯像技術的發展，術中采用熒光的方法可顯著降低LC術中膽道損傷率[17-18]。但也存在以下問題：(1)雖然吲哚菁綠常見，容易獲得，但基層醫院腔鏡熒光顯像設備不足，不能廣泛開展；(2)對于膽囊結石嵌頓膽囊頸部時存在膽囊管不顯影的情況；(3)對于亞急性膽囊炎患者，術中熒光可能存在干擾，這需要術者具有一定的熒光顯像基礎理論及實踐經驗。此外，采用術中膽道造影也是減少膽道并發癥的重要方法[19]。

圖2 膽囊管匯合至右肝管 圖3 膽囊管匯合至右肝管

圖4 清晰可見進入膽囊的兩個管道，三角區成陷窩樣 圖5 安全關鍵視野

圖6 膽囊上提，成旗幟一樣展開后三角 圖7 膽囊呈漏斗樣結構，最狹小的位置就是膽囊管結構

3.2.3 術中發現 不論是LC抑或傳統開腹手術，檢查是否存在膽漏都是必要的。結合我們多年的經驗[20]，手術結束后于膽囊三角、膽囊窩處放置白紗布條3～5 min，尤其急性膽囊炎患者，檢查紗布是否染黃。如果存在黃染，一定充分、細致地檢查，及時妥善處理。

3.3 處理

3.3.1 術前評估 對于膽道損傷患者，應充分評估，便于實施個體化治療。術前行常規檢查，完善增強CT與MRCP。根據目前比較常用的分型方法，如Bismuth、Strasberg，極簡的Wherry分型與McMahon分型，也包括極其復雜的Neuhaus分型與Hannover分型，充分了解膽道損傷的類型、損傷的膽道水平與位置、是否合并血管損傷，這需要全面的評估。鑒于目前影像學技術的發展，研究顯示[21]，應用三維可視化技術能提高術前評估的準確性，利于制定合理的手術路徑與方案，提高手術安全性。

3.3.2 手術時機 膽管損傷確定性修復的基本準則是：膽道重建應建立在沒有炎癥、缺血、瘢痕的健康膽管之上。對于膽道損傷，術中發現、術中處理效果最佳。對于有腹腔感染、腹膜炎或一般情況較差的患者，需經過調整、感染控制后4周方可考慮手術治療，不然再次發生膽道狹窄、膽道感染的幾率大大增加，徒增患者手術次數。

3.3.3 手術方式 對于不同類型的膽道損傷患者應根據具體情況決定手術方案。本研究中，我院發生的4例膽道損傷患者，術中及時采取措施，效果良好。對于各種損傷類型的處理，我科高志清教授[20]有詳細論述。此外，基于理念與技術的創新，如Hepp-Couinaud 手術的建立，為經肝門板、經肝門上入路的膽道顯露技術奠定了理論基礎；如Ford等[22]提出了一個標準化的右肝管解剖與顯露技術，為顯露走行于門靜脈右支背部的右后肝管狹窄提供了新途徑。這些技術與理論的發展無疑為獲得優良的膽道重建奠定了基礎，顯著提高了修復手術的成功率。

總而言之，LC膽道并發癥發生率雖低，但給患者生活帶來了極大的不利影響；因此術前充分了解患者情況，熟悉Calot三角，仔細解剖該區域組織；勿盲目自信，勿急于離斷管道等，充分暴露膽囊三角是LC的安全保障。出現膽道并發癥，勿急躁，避免加重損傷，請有經驗的上級醫生或專業的膽道外科醫生處理，是保證患者術后良好生活質量的前提。