腹腔鏡膽囊廢棄術治療小體積萎縮性膽囊炎的臨床體會

尚培中，張金江，李曉武，苗建軍，張 偉，王 金，呂瑞昌，劉 冰，杜 鵑

(中國人民解放軍第二五一醫院，河北 張家口，075000)

小體積萎縮性膽囊炎膽囊長徑<4 cm，較大體積萎縮性膽囊炎的病理解剖改變更為復雜，尤其膽囊三角、膽囊管纖維化閉塞、攣縮或消失的患者，傳統經典腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)損傷肝外膽管的風險較大，一直是膽道外科領域微創治療最具挑戰性的手術之一[1-5]。近年，我們以“膽囊廢棄術”新理念為指導，成功采用腹腔鏡手術治療小體積萎縮性膽囊炎患者184例，在不中轉開腹的前提下，未發生醫療性意外膽管損傷，患者恢復良好，取得了滿意的近期與遠期療效。現將其技術要點與安全性分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年3月至2018年2月我院共采用腹腔鏡手術治療膽囊良性疾病7 712例，其中小體積萎縮性膽囊炎184例，占同期手術的2.4%；男20例，女164例；18～94歲，平均(58.9±15.3)歲。術前曾有右上腹不適或隱痛反復發作157例，病程1～28年，平均(8.3±4.4)年，術前均行彩超及膽管MRI成像檢查；無明顯癥狀偶然由彩超查體發現27例。單發結石孤立型36例，多發結石充滿型147例，膽囊管結石性梗阻膽囊無結石空虛型1例；其中合并膽總管結石26例。

1.2 手術方法 氣管插管全麻。按照病理解剖改變區分5種情況采用不同的膽囊廢棄術。(1)膽囊管、膽囊三角均可分離：采用經典腹腔鏡膽囊切除術，常規游離膽囊管、膽囊動脈，分別施夾離斷或一并處理(圖1～圖3)；(2)膽囊管可分離，膽囊三角閉塞：游離膽囊管并施夾、切斷，三角區的膽囊壁可曠置或剖開膽囊取石后再切除(圖4～圖6)；(3)膽囊管閉塞或消失，膽囊三角可分離：游離膽囊三角區一側的膽囊壁，從容處理膽囊動脈，采用壺腹縫合術關閉膽囊殘腔(圖7～圖9)；(4)膽囊管與膽囊三角均閉塞消失：酌情采取壺腹縫合術或壺腹曠置術。膽囊壁與膽總管之間缺損較大，或為騎跨性膽囊管結石，甚至形成Mirizzi綜合征，需利用殘存的膽囊壁修復缺損(圖10～圖12)；(5)膽囊壁與周圍臟器嚴重纖維化粘連甚至形成內瘺：剖開膽囊，將與周圍臟器粘連的膽囊壁留給粘連的臟器，保留肝側膽囊壁與膽總管側膽囊壁，取凈結石后根據前述4種情況分類處理膽囊管及膽囊三角，酌情縫合或放置引流(圖13～圖15)；(6)合并膽總管結石的處理：酌情選擇膽囊管入路、膽囊管膽總管匯合部微切開入路、膽總管前壁切開入路等方式。

圖1 彩超示膽囊單發結石孤立型萎縮 圖2 游離膽囊管 圖3 膽囊完全切除

圖4 膽管MRI顯示膽囊多發結石充滿型萎縮 圖5 游離膽囊管 圖6 膽囊大部切除取石后曠置三角區膽囊壁

圖7 彩超示膽囊單發結石孤立型萎縮 圖8 游離切斷膽囊動脈 圖9 膽囊部分切除取石后縫合壺腹

2 結 果

184例均順利完成手術，158例未合并膽總管結石，86例3孔法施術，72例4孔法施術；無一例中轉開腹及膽管損傷。術中出血量0～15 mL，平均(6.4±4.5)mL。術后膽漏2例，引流量30～80 mL/d，持續引流2～4 d自愈。術后住院3～7 d，平均(4.1±1.6)d；26例合并膽總管結石，4孔法施術，其中經膽囊管入路3例，經匯合部微切開11例，取石后均直接夾閉膽囊管，或縫合膽囊管及切開的膽總管側壁；前壁切開12例，其中放置膽管內支撐管一期縫合3例，放置T管9例，術后均無出血、膽漏等并發癥發生，30 d造影正常后拔除T管。通過電話、微信隨訪152例，隨訪率82.6%，隨訪6～72個月，平均(36.2±27.8)個月，無肝下積液、小膽囊炎及結石復發。

圖10 膽囊單發結石孤立型萎縮合并膽總管結石 圖11 分別切開膽囊與膽總管取出結石 圖12 膽總管內放置T管支撐引流

圖13 膽囊多發結石充滿型萎縮 圖14 膽囊壁與周圍臟器嚴重粘連 圖15 保留肝側膽囊壁與膽總管側膽囊壁，縫合膽囊側膽囊管開口

3 討 論

萎縮性膽囊炎系膽囊壁長期炎性增生纖維化形成瘢痕攣縮引起，結石慢性刺激下常導致膽囊管攣縮、梗阻、閉塞，使膽囊逐漸失去濃縮與排泄膽汁功能，以膽囊長徑4 cm為界可將萎縮性膽囊炎分為大體積、小體積兩種類型，大體積萎縮性膽囊炎膽囊變形、變位不明顯，尚存基本解剖狀態，小體積萎縮性膽囊炎膽囊變形、變位很明顯，基本失去正常解剖狀態。目前，腹腔鏡治療雖然已不再將其列為相對禁忌證，但的確存在較大的手術風險，尤其小體積萎縮性膽囊炎，需要對其病理解剖改變有清晰的認識、豐富的手術經驗、分類處理的操作技巧，才能妥善安全地完成手術[6]。近年，我們將“膽囊廢棄術”作為腹腔鏡治療的通用原則，在確保不發生醫療性肝外膽管損傷的前提下解決了術中諸多困難，實現了病例均通過腹腔鏡治療的理想目標[7-8]。

3.1 膽囊廢棄術新理念對小體積萎縮性膽囊炎手術的指導意義 傳統經典LC強調或追求膽囊完全切除，面對復雜的病理解剖變化，難免發生醫療性膽管損傷。膽囊廢棄術的主旨是將膽囊切除方式由“腔外切除法”轉變為“腔內切除法”，即先切開膽囊，取出結石，然后破壞膽囊腔，廢棄膽囊功能，把正確辨識膽囊壺腹、膽囊管的腹腔鏡應用解剖關系作為手術的核心，靈活選擇適當的處理方式作為手術的關鍵，以確保安全性為原則決定膽囊壁切除的多寡，將過去追求膽囊完全切除的舊觀念轉變為能切多少就切多少的新意識，便可拓寬術者思路，妥善紓解傳統經典LC困局，最終實現腹腔鏡治療小體積萎縮性膽囊炎“無中轉開腹”、“無膽管損傷”、“無明顯出血”的三無目標[9-11]。

3.2 小體積萎縮性膽囊炎的分類處理技巧 根據萎縮始源部位及趨向性，小體積萎縮性膽囊炎的萎縮趨向可分為3個方向，即膽囊底、膽囊三角區、膽囊頸部或膽囊管，趨向膽囊底的患者，原膽囊形態可能呈葫蘆狀，也可能膽囊腔內有分隔，膽囊壺腹較小或呈軸位Ⅱ型；趨向膽囊三角區的患者，原膽囊可能為三點區位膽囊壺腹；趨向膽囊頸部或膽囊管的患者，原膽囊可能為軸位Ⅰ型、六點區位、九點區位或十二點區位膽囊壺腹，萎縮后的膽囊整體位于膽總管右側，剖開后殘腔位于軸位或偏向于背側、尾側、腹側，膽囊管開口可參照膽囊腔內鐘表定位法在其殘腔中份或對側尋找[12-15]。(1)膽囊管與膽囊三角均可分離：此種萎縮趨向于膽囊底或可理解為膽囊萎縮始源于底部，引起頸部向底部方向攣縮，萎縮后的膽囊整體距膽總管及肝門較遠，對膽囊管、膽囊三角影響較小，膽囊管長度不僅無縮短，甚至或可能相對拉長些許，膽囊三角脂肪組織多已吸收或纖維化，使膽囊三角相對清晰、變薄，更易于分離關鍵視野[16-17]，此種情況采用經典手術路徑即可順利完成手術。(2)膽囊管可分離，膽囊三角閉塞：此種萎縮始源于膽囊三角區或可理解為膽囊萎縮方向主要趨向于右側肝門部，結石長期慢性刺激導致膽囊三角閉塞，多數情況對膽囊管的影響不顯著，或雖有縮短但仍可游離、施夾，切斷膽囊管后，對閉塞的三角區可區分兩種情況處理：①膽囊炎波及三角區形成纖維化致密粘連，強行分離必然損傷肝總管或三角區膽囊動脈、肝右動脈、副肝管等管樣結構，只能選擇剖開膽囊取石，妥善處理膽囊管，不再分離膽囊壁或壺腹壁，將其曠置殘留即可。②結石擠壓占據膽囊三角區，但膽囊壁尚未與肝總管形成嚴重粘連，切開膽囊取出結石，膽囊壁即可松動，提起殘留的膽囊壁便可將之與肝總管、右肝門結構分開，從而可安全地切除剩余膽囊壁。(3)膽囊管閉塞或消失，膽囊三角可分離：此種萎縮始源于膽囊頸部或膽囊管，導致膽囊管閉塞或消失，有時膽囊與膽總管緊密粘連，或融為一體，如果意識不到此種病理改變，稍有不慎即可將膽總管誤認為膽囊管切斷。此種情況可在剖開膽囊取出結石后盡可能游離膽囊管周圍膽囊壁，適當修剪，采用壺腹縫合術縫合關閉膽囊殘腔，放置引流管即可。(4)膽囊管與膽囊三角均閉塞消失：此種病理改變只能在剖開取石后酌情采取壺腹縫合術或壺腹曠置術；雖然無法尋找膽囊動脈，但囊壁出血多不嚴重，采用直接施夾或縫合即可。有些結石騎跨于膽囊與膽總管之間，切開膽囊取出結石后發現膽囊管與膽總管匯合部消失，或者膽囊壁與膽總管之間已形成較大缺損，甚至形成Mirizzi綜合征，取石后應注意用纖維膽道鏡探查膽總管，以免遺漏結石，然后根據缺損大小利用殘存的膽囊壁縫合關閉，修復缺損，必要時膽總管內放置T管支撐，以免術后狹窄。(5)膽囊壁與周圍臟器嚴重纖維化粘連甚至形成內瘺：剖開膽囊的切線應根據與周圍臟器粘連的部位確定，多沿肝側緣直接縱向剖開，也可采用橫向或不規則線切開，以不損傷與膽囊粘連的周圍臟器為原則。取凈結石后，再根據前述4種情況分類處理膽囊管與膽囊三角。如果發現粘連的臟器，如十二指腸、橫結腸等存在瘺口，應修剪后縫合關閉。

3.3 小體積萎縮性膽囊炎術中膽囊動脈的處理原則 控制與減少膽囊動脈出血是保障手術安全的重要措施，正確辨識膽囊動脈的解剖細節，利于采取精準的處理方法，減少或避免術中出血[18]。膽囊的供血來源有5個途徑：(1)起源于肝右動脈等處的膽囊動脈血管干分支；(2)膽囊三角區纖維結締組織中的纖細小動脈；(3)肝臟穿出的動脈向膽囊供血；(4)肝總管與膽總管壁間毛細血管網經膽囊管壁向膽囊供血；(5)膽囊游離面附著的網膜向膽囊供血。根據上述途徑向膽囊的供血量不同又可分為顯性供血與隱性供血，前者術中可見明確的動脈干，后者則無明確獨立的血管支[19]。萎縮性膽囊炎膽囊動脈可發生不同程度的纖維硬化，使血管管腔變窄，血流不同程度地減少，加之膽囊壁纖維硬化，術中基本不出血，即使出血也多不嚴重，易于控制。膽囊三角無閉塞時，可采用常規方法施夾處理；膽囊三角閉塞時，應在殘留的膽囊壁上處理膽囊動脈出血，不可強行尋找膽囊動脈，以免損傷肝外膽管或肝臟組織[6,20]。

3.4 同期腹腔鏡手術治療膽總管結石 膽囊管粗短直，可直接經膽囊管入路探查取石，結石較大取石困難時，也可切開匯合部3～5 mm，或直接切開膽總管前壁；合并膽總管末端結石時，可用生理鹽水加壓沖洗或網籃套取，如取石困難，可用微電極、液電、激光等碎石儀先行碎石，再沖洗或套取結石[21-24]。合并膽道感染或膽管壁顯著增厚時，需考慮放置T管支撐。小體積萎縮性膽囊炎可在膽囊管與膽總管匯合部形成騎跨性結石，此種情況膽囊管多已消失，均不宜牽拉膽囊，游離“膽囊管”(實為膽總管)，而應剖開膽囊，取出結石，再用纖維膽道鏡直接經此口探查膽總管，對<8 mm的細徑膽總管，應縫合保留的膽囊壁，以免術后膽總管狹窄；>8 mm的膽總管，術后也可直接縫合膽總管側壁，如果膽總管側壁缺損較大，也應利用保留的膽囊壁修復。