達芬奇機器人輔助治療巨大膽總管囊腫1例報告

山西醫科大學第一醫院

崔王平，劉 宇，余 杰，閆 浩，魏志剛

患者女，16歲，未婚，主因“上腹部疼痛伴發熱15 d”于2018年7月12日入院。患者于入院前15 d無明顯誘因出現上腹部疼痛，并不斷加重，程度劇烈，伴惡心、嘔吐及發熱，體溫最高達41℃，就診于當地醫院行MRCP等相關檢查，診斷為膽總管囊腫伴感染，予以抗炎等治療。為進一步診治轉診我科。入院查體見全身皮膚、黏膜黃染，右上腹壓痛(+)，反跳痛(-)，墨菲征(+)，右上腹可觸及巨大包塊，質硬，活動度差，術前紅細胞3.53×1012/L，血紅蛋白83.0 g/L，其余血常規項目及肝功能已大致糾正于正常水平，大便潛血陽性，電解質水平及腫瘤系列等正常。繼續完善腹部B超、CT等檢查(圖1)，提示：肝內外膽管不同程度擴張，膽總管明顯擴張，局部成囊狀，約14 cm×12 cm，考慮先天性膽總管囊腫合并感染。結合患者血便常規等檢查高度懷疑患者目前貧血為膽總管囊內出血所致，考慮患者一般情況較差，遂先行抗炎抑酸、糾正貧血、營養治療等處理。由于患者年齡較小，且膽總管囊腫巨大，為在小切口下盡可能切除病灶并最大限度地保留正常膽管組織，保證膽腸吻合時的視野及靈活性，待患者一般情況改善后決定于2018年7月20日于全麻下行機器人輔助腹腔鏡下膽總管囊腫切除術+膽腸Roux-en-Y吻合術。患者取平臥位，常規消毒鋪巾。臍部穿刺建立氣腹，臍下3 cm處做12 mm縱行切口，置入機器人腹腔鏡目鏡，直視下于適當位置穿刺Trocar，并連接機器人機械臂，置入腹腔鏡器械。鏡下探查見腹腔內無明顯積氣、積液，膽管囊腫直徑約20 cm×15 cm，囊腫巨大，占據腹腔大部分空間(圖2)，與周圍組織中度粘連，膽囊體積明顯增大。用超聲刀仔細分離粘連，先行膽管囊腫減壓(圖3)，分離出囊腫上極，位于左右肝管匯合下1.0 cm，于此處切斷膽總管，分離出膽囊管、膽囊動脈、右肝動脈，結扎切斷膽囊動脈，將膽囊由膽囊床完整剝離(圖4)，牽開十二指腸，顯露膽總管胰腺段及十二指腸段，于膽總管末端切開囊腫至正常膽管，將囊腫切除并移出體外，送術中快速冰凍，結果示：膽總管病變符合膽總管囊腫，慢性膽囊炎；于膽總管十二指腸段與胰管匯合前的膽管處行雙層荷包縫合，并用電鉤燒灼殘余膽管壁黏膜，提起小腸，距屈氏韌帶約20 cm處用腔鏡下直線切割閉合器切斷腸管(圖5)，仔細觀察上段膽管黏膜，并整形修剪至合適長度(圖6)，于橫結腸系膜根部無血管區做小口，將遠端腸管由結腸后方向上提起，將距斷端約5 cm處小腸與肝總管行端側吻合(圖7)，于適當位置補加縫針，使吻合確切可靠(圖8)，距膽腸吻合口下方約40 cm處行近端小腸-遠端小腸端側吻合術(圖9)，檢查兩吻合口無張力，血供好，仔細止血，查無活動性出血、清點紗布器械無誤后，分別于膽腸吻合口前方及后方留置腹腔引流管，逐層縫合切口。手術時間240 min，術中出血量100 mL，術中未輸血，術后病理報告為膽總管囊腫，慢性膽囊炎，腺肌癥。術后患者生命體征平穩，予以抗炎、抑酸、抑酶、營養等治療，膽腸吻合口引流量逐漸減少，于術后第3天開始逐漸退管，術后1周拔除引流管，術后第10天患者一般情況可，恢復良好，出院。于術后2個月、半年來院復診，無明顯異常。

圖1 冠狀位 圖2 探查見膽總管巨大囊腫 圖3 膽管囊腫減壓

圖4 完整剝離膽囊 圖5 切斷空腸 圖6 膽管上段整形

圖7 膽腸吻合 圖8 膽腸吻合牢固效果確切 圖9 體內人工腸腸吻合

討 論 先天性膽總管擴張癥即先天性膽總管囊腫，表現為膽總管呈囊狀或梭狀擴張，伴(或不伴)肝內膽管擴張的先天性膽道畸形，在東方國家較常見，女性多見，男女發病率約為1:4[1]。臨床表現可有腹痛、腹部腫塊、黃疸，也可伴發畏寒、發熱等，囊腫破裂可繼發膽汁性腹膜炎[2-3]。其發病原因可能為先天性胰膽管合流異常導致胰液反流入膽管，損害膽管內膜，繼而導致膽總管囊腫；也可能為膽管上皮空泡化等先天性膽道發育不良，致使膽總管壁薄弱發生囊性擴張[4]。一般根據膽管擴張的部位、范圍及形態可分為五種類型，I型為膽總管擴張，最常見，占70%～90%；Ⅱ型為膽總管憩室樣擴張，占2%～5%；Ⅲ型為膽總管十二指腸壁內段擴張，占4%，又稱為膽總管末端囊腫；Ⅳ型為膽管多發性擴張，占10%～20%；V型為肝內膽管單發或多發性囊狀擴張，占1%，又稱為Caroli病。目前更推薦將董氏分型作為分類標準：A型為周圍肝管型肝內膽管擴張，分為2個亞型，A1型：病變局限于部分肝段，A2型：病變彌漫分布于全肝。B型為中央肝管型肝內膽管擴張，分為2個亞型，B1型：單側肝葉中央肝管擴張；B2型：病變同時累及雙側肝葉主肝管及左、右肝管匯合部。C型為肝外膽管型膽管擴張，分為2個亞型，C1型：病變未累及胰腺段膽管；C2型：病變累及胰腺段膽管。D型為肝內外膽管型膽管擴張,分為2個亞型，D1型：病變累及2級及2級以下中央肝管;D2型：病變累及3級及3級以上中央肝管。該分型將肝外膽管擴張的分型化繁為簡[5-6]。因反復發作的膽管炎可導致肝硬化、癌變、囊腫破裂或膽管結石等嚴重并發癥，尤其癌變率較高，因此本病一經確診，應盡早手術[7]。

完全膽總管囊腫切除+膽腸Roux-en-Y吻合術是其主要治療手段，療效較好。微創化已成為外科手術發展的主流方向，對于膽總管囊腫切除+膽腸Roux-en-Y已從傳統開腹手術逐漸向腹腔鏡手術發展[8]。然而腹腔鏡手術多使用有限自由度的器械進行剛性操作，缺乏類似于人類手腕、關節的靈活運動，加之二維成像的特點，使手術操作難有深度感及平穩直觀的術野，因而降低了手眼的協調性[9]。膽管空腸吻合要求精準的縫合技術，且操作空間狹小，對持針的技術要求尤其高，因而在腹腔鏡下施行此術式有一定的局限性、挑戰性，而且由于吻合技術及條件的限制，很多中心在腸腸吻合中往往采取體外吻合，增加了操作的不便利性[10]。達芬奇機器人手術系統在很大程度上彌補了傳統腹腔鏡手術的不足，突破了傳統腹腔鏡的限制。術中消除了外科醫生的運動震顫，使操作更加精準、安全，避免了不必要的損傷；手術視野的三維可視化，更利于暴露上腹部組織器官結構，可正確識別解剖變異；機器人手術平臺上的腕式器械，更能勝任精確控制技術的挑戰性任務，如精細的解剖、縫合，可靠的吻合；為外科醫生改進的人體工程學也是機器人系統的一個重要優勢，它使外科醫生能舒適地坐在控制臺，進行復雜的解剖與精確的縫合[10]。也正是基于達芬奇機器人提供的操作便利與技術突破，手術效果、安全性方面的優勢也逐漸顯現，據報道[7,11]，相較傳統腹腔鏡手術，機器人輔助治療膽總管囊腫的術中、術后并發癥(如出血、膽漏)發生率更低；患者對手術直觀體驗滿意度更高，進一步增強了術后重返社會的信心[12]。在我國，根據劉斐、黃憲強等研究結合其早期的臨床經驗顯示，機器人輔助手術在肝門暴露、膽腸吻合方面的優勢明顯，手術效果及遠期隨訪結果顯示，達芬奇機器人治療膽總管囊腫的安全性、可靠性顯著[13-15]。

結合本團隊全機器人下胰十二指腸聯合切除術的手術經驗及成熟的膽腸吻合技術，我們認為，機器人膽總管囊腫手術的安全可靠性及手術效果明顯：膽腸吻合時采用可吸收縫線PD-SⅡ于膽管前后壁進行雙向連續吻合，機器人清晰放大的3D影像，使術者對吻合情況的觀察更清楚，尤其后壁吻合確切，確保了吻合效果，降低了術后膽漏發生率；其次，本例患者由于膽總管囊腫巨大，占據了腹腔大部分空間，使操作空間受到限制，但因為機器人視野清晰，腕式結構的靈活性突出，對膽總管內壁的觀察更加清晰，并且在精確結扎膽總管下段的同時，對膽總管胰腺段的殘余黏膜進行完全燒灼，從而減少了胰液反流、胰瘺、殘余膽管相關并發癥的發生。當然達芬奇機器人手術也存在手術時間長、費用昂貴、缺乏觸覺反饋等局限性，相信隨著學習曲線及設備的不斷優化，其局限性會不斷減少。隨著技術的進步、術者手術經驗的積累，對于膽總管囊腫，機器人手術是可行的，可能給患者帶來更多的裨益，并成為新趨勢。