結膜部分切除復位固定術治療結膜松弛癥術后淚膜穩定性的觀察

宋磊 肖卉 范忠義

[摘要] 目的 對比結膜部分切除復位固定術前后的淚膜穩定性。 方法 對2010年9月～2018年12月于我院眼科行結膜部分切除復位固定術的患者術前及術后1個月隨訪，觀察主要癥狀（干眼、異物感及淚溢）改善情況，并對淚膜破裂時間及淚液分泌試驗進行對比。 結果 術后患者干眼、異物感及淚溢癥狀改善率分別為58.3%、89.4%及96.9%，手術前及術后1個月患者BUT及SⅠt均有所增加，差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 結膜部分切除復位固定術治療可以提高淚膜的穩定性，增加淚液的分泌量，從而減輕眼部不適癥狀，是較為安全有效的治療手段。

[關鍵詞] 結膜松弛癥;淚膜穩定性;淚膜破裂時間;淚液分泌試驗

[中圖分類號] R779.6 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）31-0065-03

Observation of partial conjunctival resection and fixed reduction in the treatment of tear film stability after conjunctival relaxation surgery

SONG Lei ? XIAO Hui ? FAN Zhongyi

Department of Ophthalmology， People's Liberation Army Northern Theater Command Air Force Hospital， Shenyang 110042， China

[Abstract] Objective To compare the tear film stability before and after partial conjunctival resection and fixed reduction. Methods The patients with partial conjunctival resection and fixation in our hospital from September 2010 to December 2018 were followed up for 1 month before and after surgery. The improvement of main symptoms（dry eye， foreign body sensation and tears） was observed. And the tear film rupture time and tear secretion test were compared. Results The improvement rates of dry eye， foreign body sensation and tears were 58.3%， 89.4% and 96.9%， respectively. The BUT and SⅠt increased before and 1 month after operation. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Partial conjunctival resection and fixation can improve the stability of the tear film and increase the secretion of tears， thus reducing the symptoms of eye discomfort， which is a safe and effective treatment for this disease.

[Key words] Conjunctival relaxation; Tear film stability; Tear film breakup time; Tear secretion test

隨著人口老齡化的不斷發生，由于年齡增長而發生的老年性眼病發病率也不斷增加，結膜松弛癥在老年患者眼表疾病的發病率也逐漸上升[1]。結膜松弛癥是由于球結膜過度松弛和（或）下瞼緣張力增加，引起的結膜堆積，形成皺褶，從而引起眼部干澀、眼內異物感及溢淚[2]等眼部不適癥狀的疾病。現對于我院行結膜部分切除復位固定術治療的結膜松弛癥患者術前及術后的淚膜穩定性變化進行分析，為該癥的臨床治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年9月～2018年12月收治的結膜松弛癥患者共27例（50眼），其中男10例（20眼），女17例（30眼），年齡53～76歲，平均64歲，均以眼部干澀、眼內異物感、淚溢為主訴來診，按結膜松弛癥分級為3級以上[3]，經保守治療效果不佳，入院后完善全身及專科檢查，排除全身及眼部手術禁忌，行結膜部分切除復位固定術治療，所有手術均由同一熟練醫師完成。

1.2 手術方法及術后處理

術前常規清潔結膜囊，行鹽酸奧布卡因滴眼液結膜囊內表面麻醉后，常規消毒，開瞼器開瞼，暴露下方松弛球結膜，向上輕推松弛的球結膜，并復位退回至下穹隆部，自穹隆部橫向剪開球結膜，長度約1.5 cm，切除寬度約3～5 mm的松弛球結膜，10-0尼龍線間斷縫合球結膜術口，并固定于鞏膜表面至少3針，術畢，常規包扎術眼1 d，術后抗生素滴眼液點眼，術后7 d拆除縫線。

1.3 觀察指標

分別于術前及術后1個月對手術患者進行門診隨訪，統計術后患者主要癥狀（干眼、異物感及淚溢）改善情況，檢查淚膜穩定性。淚膜破裂時間（Break-up time，BUT）：將熒光素染色濾紙放置于下瞼結膜囊，囑患者瞬目4次后鈷藍光裂隙燈觀察，并計數干燥斑出現時間，重復3次取平均值記錄。淚液分泌試驗（Schirmer Ⅰ test，SⅠt）：采用標準淚液分泌試紙，于標記處反折后放置于下瞼中外1/3結膜囊內，囑患者輕輕閉眼，5 min后取下濾紙，記錄熒光素標記長度[4]。

1.4統計學分析

使用SPSS20.0軟件對記錄的淚膜破裂時間及淚液分泌試驗結果進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，對于術前及術后1個月的兩組數據采用t檢驗分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后自覺癥狀改善情況

術后患者干眼、異物感及淚溢癥狀改善率分別為58.3%、89.4%及96.9%，見表1。

2.2 手術前后患者淚膜穩定性變化比較

對比手術前，術后1個月患者淚膜破裂時間及淚液分泌試驗數值均有所增加，其差異均有統計學意義，見表2。

3 討論

結膜松弛癥為較為常見的老年性眼病，其發病因素較多，一般認為與年齡、遺傳密切相關。結膜組織中穹隆結膜為結膜囊最松弛的部分，由潤滑的瞼結膜從上方、下方、顳側和鼻側四個方面彎拆至眼球前表面。在轉折的部位形成豐富的皺襞而構成穹隆部。因而眼球在眼眶內活動的四壁都非常松弛而富有彈性，眼球的自由活動因而不會受到牽制，也不會受到粗糙面的摩擦。下方穹隆部結膜內有平滑肌纖維，連接于下直肌肌鍵，當眼球向這些方向轉動時，通過收縮而牽制松弛的結膜，使之不會遮蓋到角膜的表面，影響視線。結膜上皮有角化傾向，隨著年齡增長，瞼、球結膜透明度降低，結膜血管迂曲擴張，上皮下組織彈性纖維萎縮并逐步消失，使球結膜變薄變脆[3]。結膜松弛癥主要的發病機制為結膜組織的彈性纖維組織減少，膠原纖維溶解，瞬目下瞼緣張力增加，松弛的球結膜被向上推壓，形成皺褶，嚴重者松弛的結膜突出于下瞼緣表面，導致結膜組織的炎癥、充血、水腫、淚河變窄等結構及病理性改變[5]。結膜組織堆積引起結膜囊的結構變化，該結構變化可以引起結膜堆積阻塞淚小點，使淚液無法自淚道正常流出，同時結膜囊容積的減小也使淚液的留存量減少，這是該癥發生干眼及溢淚的重要原因[6]。另外，結膜松弛患者的淚液清除明顯延遲，淚液清除遲緩可導致淚液中降解酶的堆積，多項研究均表明，結膜松弛癥患者淚液中各類炎癥介質的濃度均明顯升高，其中白細胞介素1β（IL-1β）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎性介質均可使結膜成纖維細胞基質酶（MMPs）過度表達[7，8]，導致球結膜基質和Tenons囊的過度降解[9]，眼表杯狀細胞的破壞。此外，脫垂出瞼緣平面的結膜組織反復刺激瞼板腺，可引起瞼板腺功能繼發性異常[10]，主要表現為瞼板腺開口的阻塞、瞼板腺開口炎癥及瞼板腺液分泌減少。瞼板腺液中的脂質成分為淚液脂質層的主要來源，而脂質層減少是淚膜破裂時間縮短的重要原因。綜合以上因素，結膜松弛癥患者表現為眼部干澀、眼內異物感、淚溢等癥狀，重者可出現球結膜脫出下瞼緣繼發刺痛、畏光等癥狀。

通常癥狀不明顯的結膜松弛癥無須治療。若有干澀、異物感等眼部刺激癥狀，可給予人工淚液或含有堿性成纖維細胞生長因子的滴眼液或含有重組人表皮生長因子的滴眼液等;若有癢感、松弛球結膜水腫、充血時，可適量局部按摩、熱敷等物理治療聯合使用含激素的抗生素眼液或非甾體抗炎藥物。在上述治療措施無效時，可以考慮行手術治療[11]。另外瞼板腺功能障礙診治的專家共識中也有相關要求，對于合并結膜松弛癥的瞼板腺功能障礙患者先行手術治療矯治結膜松弛癥[12]。如患者無法耐受手術治療，出現因松弛結膜暴露而導致的刺痛、邊緣性角膜潰瘍及結膜下出血時，對癥治療無效時，睡前可用濕房眼罩或治療性角膜接觸鏡，以減少角膜暴露。目前治療結膜松弛癥常用的手術方式有雙極電凝法[13]、內眥部球結膜半月形切除聯合下淚小點咬切術[14]、結膜新月形切除聯合鞏膜固定術治療[15]及部分單純切除的方式[16]，其手術原理主要為去除多余的球結膜和（或）將球結膜固定于鞏膜表面。相關研究表明，上述手術方式均可達到緩解癥狀的目的，但對于術后的淚膜穩定性的研究較少。本研究中采用結膜部分切除復位固定的手術方式治療，手術方式較為簡單，易于掌握，手術損傷小，并發癥少，術后恢復快，患者術后早期自覺癥狀就得到了明顯改善。

結膜松弛癥患者術后淚膜破裂時間延長、淚液分泌量增加，其原因有以下幾點：首先，手術恢復正常球結膜解剖結構，球結膜與鞏膜貼附緊密，球結膜表面恢復平整，阻塞的淚小點阻塞重新開房，淚液可自淚道正常流出，淚河變寬;其次，術后淚膜破裂時間延長及淚液分泌量增加，術后結膜囊容積增加，結膜囊淚液儲存空間增加，淚液留存量也隨之增加;再次，由于淚液流動性恢復正常，淚液炎癥介質減少，各類炎癥因子濃度降低，結膜炎癥減輕，結膜杯狀細胞恢復;另外，暴露于瞼緣的結膜對于瞼板腺開口的反復刺激由于手術原因去除，瞼板腺功能逐漸恢復正常，淚液脂質層功能恢復也增加了淚膜的穩定性[17]。

綜上所述，結膜松弛癥手術治療可以提高淚膜的穩定性，增加淚液的分泌量，從而減輕眼部不適癥狀，是較為安全有效的治療手段。

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（收稿日期：2019-08-14）