264例急性主動(dòng)脈綜合征臨床分析

修亦斌

[摘要] 目的 探討急性主動(dòng)脈綜合征（acute aortic syndrome，AAS）患者的臨床特征及預(yù)后情況。 方法 收集我院2017年1月～2019年5月急診搶救室收治的AAS患者的基本資料、臨床資料，分析其臨床特征及預(yù)后情況。 結(jié)果 264例AAS患者的平均年齡（58.3±13.6）歲，男女比例3.55∶1，女性的發(fā)病年齡明顯高于男性（P<0.05）。本組患者中，A型AAD 118例（44.69%），B型AAD 68例（25.76%），IMH 61例（23.11%），PUA 14例（5.30%），IMH并PUA 3例（1.14%）。本組中76.14%的患者出現(xiàn)胸痛癥狀，63.64%的患者出現(xiàn)胸背痛癥狀，32.20%的患者出現(xiàn)腹痛癥狀，少部分患者單獨(dú)或伴有暈厥、下肢疼痛麻木、嘔吐等癥狀。A型AAD患者D-二聚體、TnT水平均高于B型AAD患者、IMH和PUA患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B型AAD患者D-二聚體水平與IMH和PUA患者比較，無顯著差異（P>0.05）;B型AAD患者TnT水平低于IMH和PUA患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者均經(jīng)CT、MRI、CTA檢測(cè)確診。所有患者共38例在院內(nèi)死亡，死亡患者TnT、D-二聚體水平明顯高于存活的患者，且收縮壓更低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 男性AAS患者明顯多于女性，且發(fā)病年齡較女性小;疼痛是AAS的特征性臨床表現(xiàn);檢測(cè)D-二聚體及TnT水平有助于對(duì)AAS進(jìn)行分型，但AAS確診仍需采用CT、MRI、CTA等影像學(xué)方法檢測(cè);AAS死亡患者主要表現(xiàn)為TnT、D-二聚體水平明顯增高，而收縮壓降低，醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此類表現(xiàn)患者。

[關(guān)鍵詞] 急性主動(dòng)脈綜合征;臨床特點(diǎn);D-二聚體;肌鈣蛋白T;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R541.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）31-0082-04

Clinical analysis of 264 cases of acute aortic syndrome

XIU Yibin

Department of Emergency， Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen ? 361004， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and prognosis of patients with acute aortic syndrome （AAS）. Methods The basic data and clinical data of AAS patients admitted to the emergency rescue room from January 2017 to May 2019 in our hospital were collected. The clinical characteristics and prognosis were analyzed. Results The mean age of 264 patients with AAS was（58.3±13.6） years old， and the male to female ratio was 3.55：1. The age of onset was significantly higher in women than in men （P<0.05）. In this group of patients， there were 118 cases of type A AAD （44.69%）， 68 cases of type A AAD （25.76%）， 61 cases of IMH （23.11%）， 14 cases of PUA （5.30%）， and 3 cases of IMH combined with PUA （1.14%）. In the group， 76.14% of patients had symptoms of chest pain， 63.64% had symptoms of chest and back pain， 32.20% had symptoms of abdominal pain. And a small number of patients had symptoms of syncope， numbness of lower limbs， vomiting， etc. The D-dimer and TnT levels in patients with type A AAD were higher than those in patients with type B AAD， IMH and PUA， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in D-dimer between patients with type B AAD and IMH， PUA patients （P>0.05）. The TnT level of patients with B-type AAD was lower than that of IMH， PUA patients. The difference was statistically significant （P<0.05）. All patients were diagnosed by CT， MRI and CTA. A total of 38 patients died in the hospital. The TnT and D-dimer levels in the death patients were significantly higher than those in the surviving patients， and the systolic blood pressure in the death patients was lower. The differences in the data were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Male AAS patients are significantly more than females， and the age of onset in male AAS patients is smaller than that of females. Pain is a characteristic clinical manifestation of AAS. Detection of D-dimer and TnT levels can help to classify AAS， but the diagnosis of AAS still needs the detection by CT， MRI and CTA. AAS death patients mainly show a significant increase in TnT， D-dimer levels， and decreased systolic blood pressure. Doctors should focus on such performance patients.

[Key words] Acute aortic syndrome; Clinical characteristics; D-dimer; Troponin T; Prognosis

急性主動(dòng)脈綜合征（acute aortic syndrome，AAS）是一組病狀主要集中在主動(dòng)脈且臨床表現(xiàn)相似的一系列急性疾病，其包括急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）、血管壁內(nèi)血腫（intramural aortic he-matoma，IMH）、主動(dòng)脈穿透性潰瘍（penetrating aortic ulcer，PAU）等疾病[1-2]。AAS治療不及時(shí)，患者極易死亡，因此，對(duì)其進(jìn)行早期診療是非常重要的。應(yīng)當(dāng)注意的是，近年來診斷技術(shù)有了巨大的發(fā)展，但由于AAS癥狀各異，其在診斷時(shí)仍舊存在一定困難。對(duì)此，本文對(duì)廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診搶救室接收的AAS 患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期為AAS的診斷提供依據(jù)，保障患者生命安全，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年5月我院急診搶救室收治的264例AAS患者為研究對(duì)象，回顧性分析其資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18周歲;②患者經(jīng)主動(dòng)脈增強(qiáng)CT或CTA、MRI確診;③發(fā)病時(shí)間在14 d內(nèi)，排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間超過14 d的患者;②臨床資料不全的患者。

1.2 研究方法

分析所有患者的基本資料、臨床資料，著重分析患者的臨床特征及預(yù)后情況。臨床特征包括患者疾病癥狀表現(xiàn)及病情檢查結(jié)果，其中疾病癥狀表現(xiàn)主要為胸痛、腰背痛、腹痛、暈厥、嘔吐、下肢疼痛麻木;病情檢查結(jié)果為患者D-二聚體、肌鈣蛋白T（TnT）檢查結(jié)果及影像學(xué)檢查結(jié)果;預(yù)后情況主要從患者死亡率、不同轉(zhuǎn)歸結(jié)局的相關(guān)指標(biāo)水平進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料分析

本研究共收集264例AAS患者，男206例（78.0%），女58例（22.0%），男女比例3.55∶1，年齡26～93歲，平均（58.3±13.6）歲，男性年齡（56.8±13.1）歲，女性年齡（63.8±14.1）歲，男性年齡小于女性（t=3.534，P=0.001），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。2017年平均每月診斷出AAS的患者例數(shù)為6.9例（總83例），2018年平均每月診斷出AAS的患者例數(shù)為8.6例（總103例），2019年平均每月診斷出AAS的患者例數(shù)為15.6例（總78例）。從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)院的患者94例，本市120送入醫(yī)院的患者103例，自行來院的患者67例。

2.2 病情分類分析

264例AAS患者中，A型AAD 118例（44.69%），B型AAD 68例（25.76%），IMH 61例（23.11%），PUA 14例（5.30%），IMH并PUA 3例（1.14%）。

2.3 所有患者癥狀表現(xiàn)分析

AAS患者主要表現(xiàn)為疼痛癥狀，其中以胸痛居多，腰背痛及腹痛其次，少數(shù)患者單獨(dú)或伴有暈厥、嘔吐、下肢疼痛麻木等癥狀。見表1。

2.4 所有患者D-二聚體、TnT水平分析

A型AAD患者D-二聚體、TnT水平均高于B型AAD患者、IMH和PUA患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.339，13.796;17.211，14.978，P=0.001，0.001;0.001， 0.001，P<0.05）;B型AAD患者D-二聚體水平與IMH和PUA患者無顯著差異（t=1.167，P=0.244>0.05）;B型AAD患者TnT水平低于IMH和PUA患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.263，P=0.001<0.05）。見表2。

2.5所有患者影像學(xué)檢查結(jié)果分析

所有患者均行CT增強(qiáng)檢測(cè)，203例（76.89%）患者由CT平掃時(shí)直接發(fā)現(xiàn)AAS征象，61例（23.11%）患者CT平掃無明顯的AAS征象，其中59例后經(jīng)由CTA確診，2例因?qū)υ煊皠┻^敏行MRI確診。

2.6 所有患者死亡情況分析

所有患者共38例在院內(nèi)死亡，A型AAD患者死亡29例（24.58%），B型AAD患者死亡3例（4.41%），IMH和PAU患者死亡6例（5.71%）。

2.7不同轉(zhuǎn)歸結(jié)局患者相關(guān)指標(biāo)水平比較

死亡患者TnT、D-二聚體水平明顯高于存活的患者，且收縮壓更低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

AAS是一種病情兇險(xiǎn)、病死率極高的主動(dòng)脈疾病，發(fā)病急，進(jìn)展迅速，癥狀多樣，若早期癥狀不典型極易誤診。AAS主要包括AAD、IMH、PAU，AAD是由于各種原因引發(fā)的主動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜撕裂，從而導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜分離，血液流入，致使主動(dòng)脈腔被分隔成真腔和假腔，形成夾層[3-4]。臨床上根據(jù)患者破口的位置及夾層累及范圍常將其分為Stanford A型及B型，凡是夾層累及升主動(dòng)脈者為A型，夾層僅累及胸降主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端為B型;IMH是因固有主動(dòng)脈滋養(yǎng)血管、中膜營養(yǎng)血管自發(fā)破裂或動(dòng)脈粥樣斑塊破裂等因素使血液滲入中膜層所致，血腫位于中膜與外膜之間，其內(nèi)膜完整，無血流交通。PAU是因主動(dòng)脈粥樣斑塊脫落，穿透中膜乃至外膜，從而形成深淺不一的病變[5]。AAS患者呈男多女少趨勢(shì)，而本研究264例AAS 患者中，男206例（78.0%），女58例（22.0%），男女比例3.55∶1，男性明顯多于女性，與國內(nèi)其他研究結(jié)果相符[6]。這可能是由于雌激素有保護(hù)血管的生理功能，能增加動(dòng)脈彈性、降低血管的僵硬度，使女性的發(fā)病率較低[7]。而本研究中，女性的發(fā)病年齡明顯高于男性，這可能與女性絕經(jīng)后體內(nèi)激素變化有關(guān)。AAS在我國發(fā)病率極高，且呈逐年升高的趨勢(shì)，本研究結(jié)果也顯示我院平均每月診斷出AAS的人數(shù)從2017年到2019年呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)。并且94例為其他基層醫(yī)院確診后轉(zhuǎn)診入院，基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者人數(shù)也是逐年增加，提示基層醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)知得到逐漸加強(qiáng)。而在病情分型上，以A型AAD患者居多，共118例（44.69%），B型AAD患者其次，共68例（25.76%），IMH患者61例（23.11%），PUA患者較少，僅14例（5.30%），此外，還存在IMH并PUA 3例（1.14%），提示醫(yī)生應(yīng)注重A型AAD患者的診斷。

疼痛是AAS患者最主要也最常見的癥狀，患者疼痛的部位和性質(zhì)可提示AAD破口的部位及進(jìn)展情況[8]。前胸痛通常為A型AAD，而背痛或腹痛多為B型AAD，但兩者疼痛部位亦可存在交叉，醫(yī)生在診斷時(shí)應(yīng)多加警惕。若患者存在伴遷移性疼痛，則提示夾層可能出現(xiàn)進(jìn)展，若患者出現(xiàn)下肢麻木疼痛，則提示夾層可能累及髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈。此外，亦有小部分患者可無疼痛癥狀，僅表現(xiàn)為嘔吐、暈厥，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)避免將其與類似癥狀疾病混淆[9]。本研究中，AAS患者主要表現(xiàn)為疼痛癥狀，76.14%的患者出現(xiàn)胸痛癥狀，63.64%的患者出現(xiàn)腰背痛癥狀，32.20%的患者出現(xiàn)腹痛癥狀。少部分患者單獨(dú)或伴有暈厥、下肢疼痛麻木、嘔吐等癥狀。

AAD發(fā)生時(shí)，損傷的主動(dòng)脈會(huì)釋放組織因子，假腔內(nèi)血栓的形成可激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，也激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，從而使交聯(lián)纖維蛋白降解，其產(chǎn)物D-二聚體釋放入血液中，會(huì)造成血液中D-二聚體含量急劇升高。此外，國內(nèi)有研究報(bào)道顯示，D-二聚體升高程度與AAD假腔撕裂范圍呈正相關(guān)，病變范圍越大，D-二聚體水平越高[10]。因此，檢測(cè)患者D-二聚體水平對(duì)于診斷AAD并鑒定其分型有重要的臨床意義。在本研究中，A型AAD患者D-二聚體水平明顯高于其他類型的AAS患者，與上述報(bào)道具有一致性。但應(yīng)當(dāng)注意的是，D二聚體對(duì)于AAS的診斷敏感性高，而特異性較差，D二聚體陰性可以基本排除AAD可能，而D二聚體升高則需進(jìn)一步排查。TnT是最靈敏、最特異的心肌損傷標(biāo)記物，TnT的升高提示心肌出現(xiàn)損傷，急性心肌梗死時(shí)明顯升高，并且其升高的程度與心肌梗死面積成正比[11]。本研究中A型AAD患者TnT水平均高于B型AAD患者、IMH和PUA患者，而B型AAD患者TnT水平低于IMH和PUA患者，且死亡組的TnT水平明顯高于存活組。原因考慮可能A型AAD易累及冠狀動(dòng)脈引起心肌損傷，而TnT水平升高則提示存在心肌損傷，在其他非冠狀動(dòng)脈性疾病中，TnT升高本身就是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，提示預(yù)后不良，對(duì)于AAS患者也不例外。故考慮TnT水平的高低對(duì)AAS患者的診斷分型和預(yù)后判斷有一定的幫助。

AAS影像學(xué)檢查包括超聲、CTA、CT、MRI檢查，其中超聲優(yōu)勢(shì)在于便攜性、可重復(fù)性高，但其敏感性較低，且對(duì)操作者技術(shù)水平依賴性較高，一定程度上限制了臨床應(yīng)用;CTA檢查是AAS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于患者存在造影劑過敏、對(duì)比劑腎損害等風(fēng)險(xiǎn)，以及部分醫(yī)院無法24 h開展CTA檢查，不適合初始篩查的應(yīng)用[12]。CT與MRI檢測(cè)廣泛應(yīng)用于心血管疾病檢查，具有操作簡便、圖像清晰、診斷準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)，可作為疑似AAS患者的首選影像學(xué)檢查手段[13]。本研究中，203例（76.89%）患者由CT檢查直接發(fā)現(xiàn)AAS征象，而61例（23.11%）患者CT平掃無明顯AAS征象，其中59例后經(jīng)由CTA確診，2例因造影劑過敏行MRI確診，證明CT、MRI、CTA聯(lián)合可以有效鑒別AAS，為臨床治療提供依據(jù)。

AAS中AAD類型患者的自然預(yù)后很差，死亡率高，但及時(shí)手術(shù)或介入治療可以預(yù)防夾層破裂、心包填塞等致命性并發(fā)癥的發(fā)生[14，15]。本組研究結(jié)果顯示總體住院死亡率僅14.39%，證明患者及時(shí)治療可以有效降低死亡率。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，A型AAD患者的住院病死率顯著高于B型AAD患者、IMH和PAU患者，證明A型AAD患者預(yù)后較差。本研究進(jìn)一步探討了不同轉(zhuǎn)歸結(jié)局各項(xiàng)指標(biāo)的變化，其結(jié)果顯示死亡患者的D-二聚體、TnT水平較高，這可能是因?yàn)樗劳龌颊叨酁锳型AAD患者，其假腔撕裂范圍較大，導(dǎo)致相應(yīng)指標(biāo)均有提升，提示假腔撕裂范圍對(duì)預(yù)后的影響極大。此外，死亡患者的血壓低于存活患者，說明血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是預(yù)后不良的重要標(biāo)志，患者預(yù)后階段應(yīng)時(shí)刻關(guān)注其血壓變化，及時(shí)做好針對(duì)性處理。

綜上所述，AAS病情復(fù)雜，患者病死率高，臨床工作中對(duì)于不同類型AAS，應(yīng)該掌握各自的臨床特點(diǎn)，熟悉各項(xiàng)輔助檢查手段的診斷機(jī)制，實(shí)現(xiàn)AAS的早期診斷，從而給予患者及時(shí)的治療，同時(shí)明確AAS死亡患者與存活患者在臨床表現(xiàn)上的差異性，有助于提高治療針對(duì)性，保障患者生命安全。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Corvera JS. Acute aortic syndrome[J]. Circulation，2017， 112（24）：3802.

[2] Mileva Niya，Vassilev Dobrin，Gil Robert，et al. Misdiagnosed Aortic Intramural Hematoma and the Role of Intravascular Ultrasound Imaging in Detection of Acute Aortic Syndrome： A Case Report[J]. Cardiovascular Innovations and Applications，2018，2（4）：447-449.

[3] Yu Peter S.Y，F(xiàn)ujikawa Takuya，Underwood Malcolm J，et al. Current management of acute aortic syndrome[J]. Surgical Practice，2018，22（4）：154-159.

[4] PENG Xiao-yu，HE Xu-yu，ZHANG Ying，et al. Thrombocytopenia in patients of acute coronary syndrome with intra-aortic balloon pumping placement[J]. South China Journal of Cardiology，2018，19（4）：5-12.

[5] 竇麗穩(wěn)，高偉波，吳春波，等. 急性主動(dòng)脈綜合征391例臨床分析[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（10）：1101-1106.

[6] He RX，Zhang L，Zhou TN，et al. Safety and Necessity of Antiplatelet Therapy on Patients Underwent Endovascular Aortic Repair with Both Stanford Type B Aortic Dissection and Coronary Heart Disease[J]. Chinese Medical Journal，2017，130（19）：2321-2325.

[7] 龔龍家，袁也. 急性主動(dòng)脈綜合征的診治[J]. 臨床與病理雜志，2017，37（6）：1263-1268.

[8] Silaschi M，Byrne，Jonathan，Wendler，Olaf. Aortic dissection：medical，interventional and surgical management[J].Heart，2017，103（1）：78-87.

[9] Wada D，Hayakawa Koichi，Kanayama Shuji，et al. A case of blunt thoracic aortic injury requiring ECMO for acute malperfusion before TEVAR[J]. Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation & Emergency Medicine，2017， 25（1）：110.

[10] 薛淵，肖子亞，顧國嶸，等. D-二聚體對(duì)急性主動(dòng)脈夾層診斷及預(yù)后判斷價(jià)值[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017， 26（8）：935-938.

[11] 龐中一，趙明，劉文華，等. 腔內(nèi)隔絕術(shù)治療急性主動(dòng)脈綜合征37例臨床分析[J]. 中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2017，34（1）：121-122.

[12] Thygesen K，Alpert JS，Jaffe AS，et al. Third Universal Definition of Myocardial Infarction[J]. Circulation，2012， 126（16）：2020-2035.

[13] Siddiqi HK，Luminais Steven N，Montgomery Dan，et al. Chronobiology of Acute Aortic Dissection in the Marfan Syndrome（from the National Registry of Genetically Triggered Thoracic Aortic Aneurysms and Cardiovascular Conditions and the International Registry of Acute Aortic Dissection）[J]. American Journal of Cardiology，2017，119（5）：785-789.

[14] Smith K，Gros B. Pregnancy-related acute aortic dissection in Marfan syndrome： A review of the literature[J]. Congenital Heart Disease，2017，12（3）：251.

[15] Manzur M，Han SM，Dunn J，et al. Management of patients with acute aortic syndrome through a regional rapid transport system[J]. Journal of Vascular Surgery，2017， 65（1）：21-29.

（收稿日期：2019-07-10）