林季文治療小兒腺樣體肥大經(jīng)驗(yàn)

林煜瑜 林曉紅 林季文

摘要：本文介紹林季文老中醫(yī)治療兒童腺樣體肥大經(jīng)驗(yàn)。林老認(rèn)為，肺脾氣虛、痰熱阻竅為兒童腺樣體肥大的主要病機(jī)，臨床表現(xiàn)以鼻塞、寐時(shí)打鼾、張口呼吸為主要特征，以實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之為治則，治法包括益氣、健脾、宣肺、豁痰、清熱、通竅等。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);林季文;腺樣體肥大

中圖分類號(hào)：R272.95????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2019）12-0123-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.12.027 ??開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

Experience of Lin?Jiwen in Treating Adenoid Hypertrophy in Children

LIN Yuyu¹， LIN Xiaohong²， Instructor： LIN Jiwen²

1. Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou?510405， China;2. Pediatrics of Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou?510120， China

????Abstract：?This article?introduced?the experience of Lin Jiwen?in treating?adenoid hypertrophy in children. According to Lin Jiwen， the main pathogenesis of adenoid hypertrophy in children are lung-qi deficiency and phlegm-heat resistance， and clinical manifestations are nasal congestion， sleep snoring， and open mouth breathing. The principle of treatment is to reduce the excess and supplement the deficiency. The treatment methods include tonifying qi， strengthening spleen， promoting lung， relieving phlegm， clearing heat and promoting tract， etc.

????Keywords：?experience of famous doctors;?Lin Jiwen;?adenoid hypertrophy

腺樣體是一團(tuán)淋巴組織，位于鼻咽頂壁與后壁交界處，也被稱為增殖體或咽扁桃體，是咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的一部分。正常生理?xiàng)l件下，腺樣體生理性增生在兒童2～6歲時(shí)最明顯，10～12歲時(shí)腺樣體逐漸萎縮，成人后基本消失^[1]。各種病因?qū)е孪贅芋w病理性增生并引起相應(yīng)癥狀者稱為腺樣體肥大（adenoid hypertrophy，AH）。臨床上，AH以鼻塞、寐時(shí)打鼾、張口呼吸為主要表現(xiàn)，甚者出現(xiàn)寐時(shí)呼吸不暢、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、注意力不集中、記憶力下降、學(xué)習(xí)困難、多動(dòng)障礙、焦慮、抑郁等癥狀。其最主要危害是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS），可影響神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等^[1]，并能引起許多并發(fā)癥，如生長(zhǎng)發(fā)育異常、內(nèi)分泌紊亂、全身多系統(tǒng)疾病等^[2]。治療上，目前最主要方法為手術(shù)切除，也是兒童OSAS重要干預(yù)手段^[3]?但相關(guān)研究顯示，過早切除腺樣體會(huì)導(dǎo)致兒童免疫力下降，術(shù)后下呼吸道感染發(fā)生率顯著增加;而且由于小兒身體各器官正處于發(fā)育階段，一定程度上會(huì)明顯加大手術(shù)難度，并導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)多種并發(fā)癥

通訊作者：林曉紅，E-mail：472963659@qq.com

的可能性大大增加，如鼻出血、鼻腔粘連、術(shù)后腺樣體殘留增生、咽鼓管圓枕損傷和軟腭損傷等^[4]。

廣東省中醫(yī)院林季文出身中醫(yī)世家，曾師從嶺南名醫(yī)文子源老先生，從事中醫(yī)兒科臨床60余年，學(xué)識(shí)淵博，經(jīng)驗(yàn)豐富，尤擅治療小兒肺系、脾系疾病，其立方用藥富有嶺南特色，見解獨(dú)到，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將林師治療兒童AH經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 ?病因病機(jī)

AH的中醫(yī)診斷及病名以癥狀或病機(jī)特點(diǎn)為主要依據(jù)，目前尚無統(tǒng)一定義^[5]。以打鼾或鼾眠為特點(diǎn)的相關(guān)記載最早見于《素問·逆調(diào)論篇》“不得臥而息有音者，是陽明之逆也，足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也”，而最早對(duì)鼾眠作出明確定義的是《諸病源候論·癭瘤等病諸候》“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也”，以鼻塞為特點(diǎn)的記載最早見于《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》“鼻窒，窒，塞也”，故有醫(yī)家稱之為“鼻窒”。結(jié)合歷代醫(yī)家描述及多年臨床實(shí)踐，林師認(rèn)為AH可歸屬中醫(yī)學(xué)“鼾證”“鼻窒”范疇，其原因有內(nèi)外因?外因多為感受外邪，如風(fēng)寒、風(fēng)熱等;內(nèi)因則多責(zé)之于臟腑虛弱、飲食內(nèi)傷?

1.1 ?外感

小兒衛(wèi)表不固，外邪易侵，若感受風(fēng)溫?zé)嵝埃瑒t熱灼營(yíng)陰，耗氣傷津，煉液成痰;若感受風(fēng)寒濕邪，寒性收引，濕性黏滯，則引動(dòng)痰濕，阻滯于鼻咽部，引起腺樣體增生肥大?

1.2 ?內(nèi)傷

1.2.1 ?臟腑虛弱

小兒肺常不足，腠理疏松，易感六淫邪氣而發(fā)病;又脾常不足，脾虛生濕，濕聚成痰，痰濁上泛，滯于鼻咽;腎常虛，久病及腎，元陰虧虛，虛火上炎，煉液成痰，阻于鼻咽。這些均可引起腺樣體增生肥大?

1.2.2 ?飲食內(nèi)傷

小兒飲食偏嗜，不知自節(jié)，平素過多食用肥甘厚味，阻礙脾氣，水谷精微運(yùn)化不及，久則聚濕生痰，痰濕阻滯于鼻咽部，引起腺樣體增生肥大?

2 ?辨證論治

《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識(shí)》^[1]將腺樣體肥大分成肺脾氣虛證、肺腎陰虛證、氣血瘀阻證、痰凝血瘀證。林師結(jié)合地域氣候及病證特點(diǎn)，認(rèn)為嶺南地區(qū)AH患兒多表現(xiàn)為肺脾氣虛證、痰熱阻竅證，具體治療如下。

2.1 ?肺脾氣虛證

證見間斷性、交替性鼻塞，流涕清稀或黏白，干咳無痰或咯少量白痰，寐時(shí)打鼾，張口呼吸，精神疲倦，少氣懶言，聲音低怯，汗多，腹脹，納少，便溏;查體可見腺樣體腫大色淡，多伴鼻黏膜蒼白;舌淡胖有齒痕，苔白，脈緩弱?嶺南地處潮濕，小兒脾常不足，濕困脾氣，運(yùn)化失司，氣血虧虛，故見精神疲倦、少氣懶言、聲音低怯、腹脹、納少、便溏、腺樣體色淡、鼻黏膜蒼白、舌淡胖有齒痕、苔白、脈緩弱等;濕濁上泛，滯于鼻竅，可見鼻塞流涕、寐時(shí)打鼾、張口呼吸、腺樣體腫大等相關(guān)癥狀;母病及子，衛(wèi)表不固，肺氣虛弱，失于宣降，故見咳嗽、汗多。治以益氣健脾、宣肺通竅為法。方選四君子湯加減：太子參10 g，麥芽15 g，雞內(nèi)金5 g，桔梗5 g，甘草3 g，稻芽10 g，山藥10 g，石斛5 g，茯苓10 g，白芍10 g，枇杷葉10 g。方中太子參、山藥益氣健脾，桔梗、枇杷葉宣通肺氣，麥芽、稻芽、雞內(nèi)金運(yùn)脾消積，石斛、白芍養(yǎng)陰生津，茯苓健脾燥濕，甘草調(diào)和諸藥。全方?jīng)_和平淡，重在健脾益氣，稍佐宣肺通竅。

2.2 ?痰熱阻竅證

證見間斷性、交替性鼻塞，流涕色黃，質(zhì)地黏稠，頏顙不適，咽喉疼痛，寐時(shí)打鼾，張口呼吸，夜臥不寧，咳嗽咯黃黏痰，形體消瘦，學(xué)習(xí)能力差;查體可見腺樣體腫大，色紅或黯紅，表面凹凸不平，呈明顯分葉狀，可附有分泌物;舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)?嶺南氣候濕熱，易困遏脾氣，水濕運(yùn)化不及，濕聚成痰，痰濕聚集于鼻咽部，故見頏顙不適、腺樣體腫大、舌苔膩;痰濕日久化熱，故見痰涕黏稠色黃、咽痛、舌紅、苔黃、脈滑數(shù)。治以清熱豁痰、宣肺通竅為法。以自擬鼻炎痰熱方加減：苦杏仁7 g，甘草3 g，桔梗5 g，蒼耳子5 g，白芷6 g，辛夷7 g，細(xì)辛1.5 g，路路通7 g，皂角刺7 g，冬瓜仁15 g，薏苡仁15 g，益智仁5 g，桑白皮7 g，蜂房7 g，烏梅炭7 g。方以蒼耳子、白芷、辛夷、細(xì)辛、路路通、蜂房祛風(fēng)通竅，苦杏仁、桑白皮、桔梗清熱豁痰，冬瓜子、薏苡仁利水化濕，皂角刺消腫排膿，益智溫腎固氣，烏梅炭收斂固攝，甘草調(diào)和諸藥。全方性質(zhì)溫和，重在宣肺通竅，稍佐清熱豁痰。

另外，對(duì)AH圍手術(shù)期患兒，可在上述2個(gè)證型常用方基礎(chǔ)上辨證加減，但要時(shí)刻注意顧護(hù)患兒稚陰稚陽之體，重點(diǎn)顧護(hù)其正氣，多采用輕劑及性質(zhì)溫和之品，以達(dá)到為手術(shù)治療優(yōu)化患兒體質(zhì)條件，幫助前瞻手術(shù)治療效果，使患兒避免手術(shù)或二次手術(shù)等。

3 ?典型病例

案例1：患兒，男，5歲，2017年1月3日初診。患兒鼻塞無流涕，咳嗽，納一般，大便干結(jié)、羊矢狀，小便調(diào)。既往有腺樣體肥大、中耳炎、鼻竇炎病史。查體：咽充血±，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大。舌淡紅，苔薄白，脈緩。證屬肺脾氣虛，治以益氣健脾、宣肺通竅為法。處方：太子參10 g，麥芽15 g，雞內(nèi)金5 g，桔梗5 g，甘草3 g，稻芽10 g，山藥10 g，茯苓10 g，白芍10 g，枳殼3 g，蓮子15 g。每日1劑，水煎服。服藥3劑后，患兒鼻塞明顯緩解，口氣稍重，胃納好轉(zhuǎn)，大便質(zhì)軟，余同前。守方去枳殼，加白芷5 g、浙貝母10 g，繼服3劑善后。

按：本案患兒鼻塞，伴隨胃納減少、大便干結(jié)等脾胃功能減退癥狀，辨證為肺脾氣虛。患兒脾氣虛弱征象較明顯，故方以四君子湯健脾益肺，加枳殼、蓮子以增強(qiáng)健脾行氣之功。復(fù)診時(shí)患兒鼻塞明顯緩解，胃納好轉(zhuǎn)，大便變軟，遂去枳殼減弱行氣通腑之力;口氣稍重，乃濕熱之象，故加白芷、浙貝母增強(qiáng)燥濕清熱之功。

案例2：患兒，男，3歲，2015年3月24日初診。患兒鼻塞、流黃稠涕，張口呼吸，眠差，煩躁不安，平素汗多，納可，二便調(diào)。2014年3月4日外院鼻咽喉鏡示“鼻炎，腺樣體肥大”。查體：雙鼻腔黏膜充血，雙下鼻甲稍腫大，雙中鼻道未見引流及腫物，咽充血，雙扁桃體Ⅰ度腫大，未見膿點(diǎn)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。證屬痰熱阻竅，治以清熱豁痰、宣肺通竅為法。處方：苦杏仁10 g，甘草3 g，桔梗5 g，蒼耳子5 g，白芷5 g，辛夷5 g，細(xì)辛1.5 g，路路通5 g，皂角刺5 g，桑白皮10 g，蜂房5 g，浙貝母5 g。每日1劑，水煎服。服藥2劑后，患兒仍鼻塞，無流涕，張口呼吸，余同前。守方去細(xì)辛、皂角刺、蜂房，加防風(fēng)、黃芪各5 g，繼服5劑后，患兒睡眠明顯好轉(zhuǎn)，少許流涕，納差，余同前。守方加太子參10 g，繼服5劑善后。

按：本案患兒鼻塞，伴流涕黃稠、黏膜充血、鼻甲腫大、咽充血等痰熱之象，辨證為痰熱阻竅。患兒臨床表現(xiàn)痰熱之象偏重，濕象相對(duì)不甚明顯，故將自擬鼻炎痰熱方去冬瓜子、薏苡仁、益智仁、烏梅炭以減弱利水化濕、溫腎斂攝之力，減白芷、辛夷、路路通、皂角刺、蜂房用量以稍降祛風(fēng)排膿之功，稍增苦杏仁、桑白皮用量并加用浙貝母以增強(qiáng)清熱豁痰之力。二診時(shí)，患兒無流涕，乃守方去細(xì)辛、皂角刺、蜂房以減弱祛風(fēng)排膿之力;平素汗多，屬衛(wèi)表不固，故加防風(fēng)、黃芪益氣固表。三診時(shí)，患兒睡眠好轉(zhuǎn)，但少許流涕、納差，乃肺脾氣虛，故加太子參增強(qiáng)益氣健脾之力。

案例3：患兒，男，10歲，2014年12月25日初診。鼻塞，無流涕，睡眠呼吸不暢，打鼾，無發(fā)熱惡寒，無咳嗽咯痰，納可，二便調(diào)。既往腺樣體切除術(shù)后。查：鼻道未見引流，咽充血+，咽后壁淋巴濾泡增生，充血+。舌紅，苔黃微膩，脈滑數(shù)?證屬痰熱阻竅，法以清熱豁痰、宣肺通竅。處方：甘草3 g，桔梗10 g，蒼耳子5 g，白芷6 g，辛夷5 g，路路通5 g，皂角刺5 g，冬瓜仁15 g，桑白皮10 g，蜂房10 g。每日1劑，水煎服。服藥3劑后，患兒諸癥明顯減輕。

按：本案患兒腺樣體術(shù)后仍有鼻塞、睡眠呼吸不暢、打鼾，伴咽充血、咽后壁淋巴濾泡增生充血等痰熱之象，故辨為痰熱阻竅證。因患兒痰熱之象較重，濕證相對(duì)不甚明顯，故林師在自擬鼻炎痰熱方基礎(chǔ)上去苦杏仁、細(xì)辛、薏苡仁、益智仁、烏梅炭，并減少辛夷、皂角刺用量，以減弱溫腎固攝、利水消腫之力，稍增桔梗、路路通、桑白皮、蜂房用量，以加強(qiáng)豁痰通竅之效。

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（收稿日期：2018-09-15）

（修回日期：2019-03-27;編輯：梅智勝）