阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的癥狀轉(zhuǎn)歸情況研究

賈薇

【摘要】 目的 探討阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死（ACI）的癥狀轉(zhuǎn)歸情況。方法 96例ACI患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組， 每組48例。對(duì)照組患者使用尿激酶溶栓治療， 觀(guān)察組患者使用阿替普酶靜脈溶栓治療。比較兩組患者的臨床療效及治療前后神經(jīng)功能評(píng)分、生活自理能力、細(xì)胞因子水平、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況。結(jié)果 觀(guān)察組患者治療總有效率為91.67%， 高于對(duì)照組的77.08%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 觀(guān)察組患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分（7.23±

2.16）分明顯低于對(duì)照組的（11.80±3.45）分， Barthel指數(shù)（BI指數(shù)）（78.21±25.67）分明顯高于對(duì)照組的（51.46±22.78）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 觀(guān)察組患者白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、血清人神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、丙二醛（MDA）、血管緊張素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）水平均明顯低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 觀(guān)察組患者大腦中動(dòng)脈的平均流速（Vm）、收縮期峰值流速（Vp）及舒張末期流速（Vd）均明顯高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 阿替普酶靜脈溶栓治療ACI的效果顯著， 能夠快速恢復(fù)梗死部位的缺血再灌注， 減輕炎癥反應(yīng)及腦組織損傷， 改善腦血流動(dòng)力學(xué)， 具有積極的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 急性腦梗死;阿替普酶;靜脈溶栓;癥狀轉(zhuǎn)歸

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.001

Study on the symptom outcome of acute cerebral infarction treated by intravenous thrombolysis with ateplase ? JIA Wei. Dashiqiao Central Hospital， Dashiqiao 115100， China

【Abstract】 Objective ? To discuss the symptom outcome of acute cerebral infarction （ACI） treated by intravenous thrombolysis with ateplase. Methods ? A total of ACI patients were randomly divided into control group and observation group， with 48 cases in each group. The control group was treated by intravenous thrombolysis with urokinase， and the observation group was treated by intravenous thrombolysis with ateplase. Comparison was made on clinical efficacy， neurological function scores， activities of daily living cytokine levels， and changes of hemodynamic index before and after treatment between the two groups. Results ? The total effective rate of treatment was 91.67% in the observation group， which was higher than 77.08% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the National Institutes of Health stroke scale （NIHSS） score （7.23±2.16） points in the observation group was obviously lower than that in the control group （11.80±3.45） points， and Barthel index （BI） （78.21±25.67） points was obviously higher than （51.46±22.78） points in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of interleukin-1 β （IL-1β）， Tumor necrosis factor-α （TNF-α）， high sensitive C-reactive protein （hs-CRP）， monocyte chemoattractant protein-1 （MCP-1）， serum human glial fibrillary acidic protein （GFAP）， malondialdehyde （MDA） and angiotension-Ⅱ （Ang-Ⅱ） was obviously lower than those in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the mean velocity （Vm）， peak systolic velocity （Vp） and end diastolic velocity （Vd） of middle cerebral artery in the observation group were significantly higher than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ?Intravenous thrombolysis with ateplase shows remarkable effect in the treatment of ACI. It can quickly recover the ischemia-reperfusion of the infarct site， reduce the inflammatory reaction and brain tissue damage， and improve the cerebral hemodynamics. It contains positive clinical significance.

【Key words】 Acute cerebral infarction; Ateplase; Intravenous thrombolysis; Symptom outcome

ACI屬于腦血管缺血性疾病， 起病急、進(jìn)展快、病情重、致殘及致死率高， 預(yù)后較差， 發(fā)病與不良飲食及生活習(xí)慣密切相關(guān)， 導(dǎo)致臨床發(fā)病率越來(lái)越高。ACI表現(xiàn)為腦供血的突然中斷， 導(dǎo)致局部腦組織缺血壞死[1]。患者可出現(xiàn)突然發(fā)作的頭痛、眩暈、耳鳴甚至昏迷等癥狀， 多在安靜休息或睡眠狀態(tài)下發(fā)病， 早期及時(shí)恢復(fù)堵塞腦血管的血流灌注是治療的關(guān)鍵。由于本病病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化， 當(dāng)血栓斑塊脫落后隨血液循環(huán)運(yùn)行至狹窄的腦局部血管導(dǎo)致堵塞， 因此早期溶栓治療、促進(jìn)血栓溶解、恢復(fù)腦血液再灌注， 成為首選治療方案[2]。阿替普酶是一種新型溶栓藥物， 可快速溶解局部血栓， 且繼發(fā)出血的幾率較低， 對(duì)ACI的治療效果可靠[3]。本研究進(jìn)一步分析阿替普酶靜脈溶栓治療ACI的癥狀轉(zhuǎn)歸情況， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2018年6月～2019年6月在本院神經(jīng)內(nèi)科治療的96例ACI患者作為研究對(duì)象， 隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組， 每組48例。觀(guān)察組患者中男27例， 女21例;年齡42～78歲， 平均年齡（61.4±9.2）歲;發(fā)病時(shí)間0.5～4.0 h， 平均發(fā)病時(shí)間（2.1±0.8）h。對(duì)照組患者中男28例， 女20例;年齡40～79歲， 平均年齡（61.9±9.5）歲;發(fā)病時(shí)間0.5～4.0 h， 平均發(fā)病時(shí)間（2.0±0.9）h。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》中ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)， 經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI）檢查確診， 均為初次發(fā)病， 發(fā)病至入院時(shí)間均≤4.5 h， NIHSS評(píng)分>6分， 且無(wú)明顯意識(shí)障礙;排除合并腦出血、嚴(yán)重感染、肝腎功能障礙、癲癇以及近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死、腦梗死、腦外傷等患者。

1. 2 方法 兩組患者均常規(guī)接受阿司匹林抗血小板聚集治療、擴(kuò)張血管、降低顱內(nèi)壓、抗氧自由基、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)液等治療， 服用硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083]， 首劑量300 mg， 之后75 mg/d， 并服用阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021）100 mg/d， 持續(xù)治療4周， 后停用硫酸氫氯吡格雷片， 終身服用阿司匹林腸溶

片[4]。觀(guān)察組使用阿替普酶（德國(guó)勃林格殷格翰大藥廠(chǎng)， 注冊(cè)證號(hào)S20160054）靜脈溶栓， 0.9 mg/kg， 最大劑量≤90 mg， 先使用總劑量的10%靜脈推注， 剩余90%持續(xù)靜脈滴注， 在60 min內(nèi)滴完[5]。對(duì)照組使用尿激酶（上海天士力藥業(yè)有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字S20110003）靜脈溶栓， 150萬(wàn)U尿激酶加入50 ml生理鹽水中靜脈滴注， 30 min內(nèi)完成。兩組均于溶栓治療后24 h復(fù)查頭顱CT， 評(píng)估療效， 觀(guān)察有無(wú)出血。

1. 3 觀(guān)察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的臨床療效及治療前后神經(jīng)功能評(píng)分、生活自理能力、細(xì)胞因子水平、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況。①神經(jīng)功能評(píng)分：治療前及治療后4周評(píng)估NIHSS評(píng)分和BI指數(shù)變化;NIHSS評(píng)分0～42分， 0～15分為輕度神經(jīng)功能缺損， 16～30分為中度神經(jīng)功能缺損， 31～42分為重度神經(jīng)功能缺損;BI指數(shù)包括穿衣、洗澡、進(jìn)食、大小便控制、平地行走、上下樓梯、桌椅移動(dòng)等， 總分100分，

得分越高則生活自理能力越強(qiáng)。②細(xì)胞因子：治療前后檢測(cè)各項(xiàng)細(xì)胞因子水平， 包括IL-1β、TNF-α、hs-CRP、

MCP-1、GFAP、MDA、Ang-Ⅱ， 抽取空腹靜脈血5 ml， 離心后取上層血清， 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。③血

流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：治療前及治療7 d后檢測(cè)顱多普勒超聲， 測(cè)定大腦中動(dòng)脈的Vm、Vp、Vd。④療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)NIHSS減分率判定療效。顯效：治療后ACI癥狀及體征基本消失， NIHSS評(píng)分降低≥90%;有效：治療后ACI癥狀及體征明顯減輕， NIHSS評(píng)分降低40%～89%;無(wú)效：治療后ACI癥狀及體征無(wú)明顯改善， NIHSS評(píng)分降低<40%[6]。總有效率=顯效率+有效率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 觀(guān)察組患者治療總有效率為91.67%， 高于對(duì)照組的77.08%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分及BI指數(shù)比較 治療前， 兩組患者NIHSS評(píng)分及BI指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 觀(guān)察組患者NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組， BI指數(shù)明顯高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者治療前后細(xì)胞因子水平比較 治療前， 兩組患者IL-1β、TNF-α、hs-CRP、MCP-1、GFAP、MDA、Ang-Ⅱ

水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 觀(guān)察組IL-1β、TNF-α、hs-CRP、MCP-1、GFAP、MDA、Ang-Ⅱ水平均明顯低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2. 4 兩組患者治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前， 兩組患者Vm、Vp、Vd比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 觀(guān)察組患者Vm、Vp、Vd均明顯高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

ACI是臨床常見(jiàn)腦血管意外之一， 高血壓、高血脂、冠心病、肥胖、吸煙等是本病的高危因素， 在臨床的發(fā)病率逐年升高。本病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜， 動(dòng)脈粥樣硬化、血流動(dòng)力學(xué)變化、血液流變學(xué)變化等是導(dǎo)致腦局部動(dòng)脈堵塞或嚴(yán)重狹窄的主要原因， 及時(shí)疏通堵塞血管， 促進(jìn)腦組織血流再灌注， 是改善預(yù)后的關(guān)鍵[7]。

早期溶栓治療是改善腦缺血部位血流再灌注的有效手段。阿替普酶為第三代溶栓藥物， 通過(guò)靜脈注射或靜脈滴注進(jìn)入血液循環(huán)， 能夠通過(guò)血腦屏障， 直接作用于纖維蛋白豐富的血栓位置， 對(duì)纖維蛋白的親和力強(qiáng)， 通過(guò)激活部分纖溶酶原， 溶解血栓， 但不對(duì)纖維蛋白匱乏的區(qū)域產(chǎn)生作用， 也不會(huì)造成系統(tǒng)性纖溶狀態(tài)， 因此很少發(fā)生繼發(fā)性出血[8]。臨床藥理研究顯示， 適量阿替普酶能夠完全清除局部動(dòng)脈血栓， 恢復(fù)顱腦動(dòng)脈血流灌注， 改善缺血部位受損神經(jīng)元的功能。

炎性反應(yīng)是ACI發(fā)病過(guò)程中的重要病理改變之一， ACI發(fā)病前機(jī)體炎性因子水平異常可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊的形成、沉積、破裂和脫落， ACI發(fā)病后可促進(jìn)血栓的形成、加重神經(jīng)功能損傷， 并在溶栓治療恢復(fù)腦組織血流再灌注后形成二次應(yīng)激性炎性反應(yīng)， 各種炎性因子大量釋放， 引起氧化應(yīng)激反應(yīng)， 造成腦組織的氧化應(yīng)激損傷[9]。因此， 研究炎性因子水平， 能夠評(píng)估溶栓治療后再灌注損傷嚴(yán)重程度。IL-1β、TNF-α、hs-CRP是常見(jiàn)炎性因子， TNF-α是炎癥反應(yīng)的起始因子， 啟動(dòng)炎癥反應(yīng)， 刺激其他炎性因子的釋放， 與神經(jīng)元的炎性損傷有直接關(guān)聯(lián)。MDA是神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生過(guò)氧化反應(yīng)的產(chǎn)物， 能夠反映神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)氧化損傷程度。Ang-Ⅱ能夠促進(jìn)血管收縮， 引起腦動(dòng)脈痙攣， 是反映病情加重的重要指標(biāo)。MCP-1屬于致炎因子， 能激活并趨化單核巨噬細(xì)胞， 增加受損腦組織部位的聚集量， 加劇腦組織損傷。GFAP屬腦內(nèi)星形膠質(zhì)細(xì)胞中間纖維結(jié)構(gòu)蛋白構(gòu)成成分， 與腦組織損傷程度呈正相關(guān)[10-12]。

本研究結(jié)果顯示， 觀(guān)察組患者治療總有效率為91.67%， 高于對(duì)照組的77.08%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 觀(guān)察組患者NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組， BI指數(shù)明顯高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 觀(guān)察組

IL-1β、TNF-α、hs-CRP、MCP-1、GFAP、MDA、Ang-Ⅱ水平均明顯低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 觀(guān)察組患者Vm、Vp、Vd均明顯高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示阿替普酶溶栓治療在快速溶栓的同時(shí)能夠減輕炎癥反應(yīng)及氧化反應(yīng)， 從而降低腦組織的缺血再灌注損傷， 達(dá)到確切治療效果。

綜上所述， 阿替普酶靜脈溶栓治療ACI效果良好， 能夠有效修復(fù)受損神經(jīng)功能， 提升生活能力， 抑制各項(xiàng)細(xì)胞因子水平， 改善腦血流動(dòng)力學(xué)， 值得在臨床推廣使用。

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[收稿日期：2019-08-08]