雙導管法在引導輸尿管鏡置入輸尿管口過程中的效果觀察

陳錫彬 朱少杰 張友強

【摘要】 目的 評價雙導管法在引導輸尿管鏡置入輸尿管口過程中的效果。方法 52例輸尿管結石合并輸尿管開口生理性狹小患者（均為術中發現輸尿管開口狹小）， 均行輸尿管鏡碎石取石術， 單導管引導下無法成功置入輸尿管鏡， 改用雙導管法引導， 觀察治療效果。結果 52例患者均能在手術過程中利用雙導管法成功協助輸尿管鏡置入狹小輸尿管開口， 操作時間為15～25 min， 術中未發現輸尿管口撕裂或明顯出血。結論 雙導管法是一種引導輸尿管鏡通過狹小輸尿管口的簡單、有效、快捷的操作方法。

【關鍵詞】 雙導管法;輸尿管開口狹小;輸尿管鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.010

Effect observation of double catheters method in guiding ureteroscope into ureter orifice ? CHEN Xi-bin， ZHU Shao-jie， ZHANG You-qiang. Shantou Chaonan Minsheng Hospital， Shantou 515000， China

【Abstract】 Objective ? To evaluate the effect of double catheters method in guiding ureteroscope into ureter orifice. Methods ? 52 cases of ureteral calculi combined with physiological stricture of ureteral opening （all were found during operation） were treated with ureteroscopic lithotripsy. If ureteroscopy could not be successfully placed， double catheter was used instead. The therapeutic effect was observed. Results ? During the operation， double catheters was successfully used to assist the ureteroscope through the narrow ureteral orifice in

52 patients. The operation time was 15-25 min. No laceration or obvious bleeding of ureteral orifice was found during operation. Conclusion ?Double catheter is a simple， effective and quick method to guide ureteroscope through narrow ureteral orifice.

【Key words】 Double catheters method; Stricture of ureteral opening; Ureteroscope

輸尿管結石是泌尿外科的常見疾病， 而輸尿管鏡碎石取石術（ureteroscopy lithotripsy， URSL）在輸尿管結石的治療中發揮著重要作用， 特別是針對輸尿管下段結石[1]。但在臨床手術中， 由于解剖異常、膀胱黏膜病變或結石刺激等原因， 會引起輸尿管開口狹小， 輸尿管鏡無法成功通過輸尿管口， 從而導致手術失敗。回顧2015年7月～2017年2月52例術中發現輸尿管開口狹小患者的資料， 通過使用雙導管法均能成功協助輸尿管鏡置入狹小輸尿管開口， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年7月～2017年2月52例輸尿管結石合并輸尿管開口生理性狹小患者（均為術中發現輸尿管開口狹小）， 男31例， 女21例;年齡16～67歲， 平均年齡（41±22）歲;左側輸尿管開口狹小35例， 右側輸尿管開口狹小17例;上段結石16例， 中下段結石36例;其中10例患者既往有同側輸尿管結石病史， 6例曾接受體外沖擊波碎石治療， 2例接受輸尿管鏡碎石取石治療， 1例接受藥物治療。所有患者結合病史、體格檢查及影像學檢查， 診斷為輸尿管結石， 結石大小為寬（0.7±0.2）cm， 長（1.0±0.2）cm。

1. 2 操作方法 患者入院后予完善相關術前準備， 擇期行輸尿管鏡碎石取石術。單導管引導下無法成功置入輸尿管鏡， 改用雙導管法引導， 具體如下：患者行腰硬聯合麻醉成功后， 取截石位， 常規消毒鋪巾， 首先留置F8導尿管， 輸尿管鏡在導尿管引導下進入膀胱， 沿輸尿管脊找到患側輸尿管開口， 鏡下向患側輸尿管開口置入F4輸尿管導管， 置入3～4 cm后退出輸尿管鏡并固定F4導管， 防止脫出患側輸尿管開口， 再次插入輸尿管鏡至膀胱， 鏡下經患側開口另置F3輸尿管導管， 使F4、F3導管同時置入患側輸尿管開口， 此時兩導管之間即存在一管間空隙， 在視覺上形成一引導通路， 輸尿管鏡借此管間通路緩慢進鏡， 過程中輸尿管鏡向上向下兩個方向壓迫兩根導管， 使其向輸尿管管壁外方撐開， 亦同時擴大管間通路空隙， 使輸尿管鏡更易辨別管腔走向， 當輸尿管鏡已小部分進入輸尿管開口時， 為了防止撕裂輸尿管開口及騰出更多輸尿管鏡與輸尿管管壁間空隙， 減少入鏡阻力， 囑手術助手通過外露于體外的F4導管遠端及時將F4導管拔出患側輸尿管開口， 此時輸尿管鏡亦順勢置入， 則能成功進入輸尿管管腔內， 進而完成輸尿管結石碎石取石治療。

2 結果

52例患者均能在手術過程中利用雙導管法成功協助輸尿管鏡置入狹小輸尿管開口， 操作時間為15～25 min， 術中未發現輸尿管口撕裂或明顯出血。

3 討論

隨著泌尿外科腔鏡設備的不斷發展， 輸尿管鏡、腹腔鏡、微創經皮腎鏡等微創技術手段已經成為治療輸尿管結石的主要術式[2]， 而其中輸尿管鏡下碎石取石術在現今輸尿管結石的治療中已得到廣泛應用， 特別是對于輸尿管中段或下段結石， 輸尿管鏡下碎石取石術通過利用自然通道、無需切開組織， 損傷小、術中出血少， 碎石效果確切， 故已成為治療輸尿管中下段結石的重要方式[3]。相比之下傳統的開放手術治療輸尿管結石已明顯減少， 而能否成功進入輸尿管開口則是最關鍵的步驟， 決定著輸尿管鏡下碎石手術的成敗。

目前臨床上輸尿管鏡常規進入輸尿管的技術主要有兩種， 即“下壓式”[2]和“內旋式”[4]， 兩種術式均要求手術者具有熟練技術及技巧才能順利進鏡。對于初學者而言， 上述兩種入境方式面對相對寬松的輸尿管開口或許能幫助術者順利置入輸尿管鏡， 但術中若發現輸尿管開口狹小， 常規起到引導作用的導管或導絲則會與開口緊密貼合， 更加擠占輸尿管開口內空間， 狹小的間隙會導致輸尿管鏡入境時因無充足空隙導致鏡頭與輸尿管黏膜碰壁， 視野受阻， 無法清晰識別輸尿管管徑走向及判斷是否已進入輸尿管管腔， 盲目操作下可能導致輸尿管開口受損或撕裂[5]。而面對狹小輸尿管開口進鏡困難的情況， 可用液壓泵灌注沖擊輸尿管開口， 利用液體壓力沖擊擴張開口管腔， 以試圖增加管腔間隙以方便入鏡， 但若輸尿管開口彈性較差或有狹窄環形成， 則液體壓力不足以擴大管腔間隙， 如同時伴有輸尿管腎臟炎癥感染， 高壓灌注下可能誘發術中術后尿源性膿毒血癥， 帶有一定的操作風險。亦有學者[6]認為可采用不同材質的擴張器進行擴張， 然后進鏡， 但在輸尿管內情況未明的情況下輕易行擴張， 可能帶來操作損傷[7]， 而且并非所有醫院都能配備擴張器， 而雙導管法所使用的輸尿管導管為輸尿管腔鏡手術的基本配套材料， 絕大多數開展腔鏡手術的醫院常規配備， 取材容易， 價格低廉。利用該手術技巧可使輸尿管鏡快速且無明顯創傷地通過輸尿管口， 降低術中輸尿管鏡進鏡的難度， 減少膀胱、輸尿管壁穿孔等并發癥的發生。故采用雙導管法協助入鏡， 可在不顯著增加輸尿管管腔壓力， 兼取材簡單便捷， 費用低廉的優勢下完成輸尿管鏡碎石取石術的關鍵第一步， 在使用常規入鏡方式無法成功的情況下或術中發現輸尿管開口存在生理性狹窄， 可直接采用該方式， 特別適合年輕醫師或輸尿管鏡操作技術尚不成熟的初學者， 使其在操作中增強對輸尿管鏡手術的操作感悟及手術信心， 更能減少手術時間和反復入鏡造成的開口黏膜破損、水腫甚至出血。當然， 對于一些輸尿管開口存在嚴重狹窄， 或狹窄情況不明的病例， 可待完善逆行造影后再決定進一步的處理措施， 不可盲目入鏡操作。

綜上所述， 雙導管法是一種簡單有效的入境操作方式， 可應用于臨床實踐中輸尿管開口為生理性狹窄， 且狹窄段較短， 雙導管入鏡法較易成功， 但狹窄原因為損傷性或炎癥后瘢痕形成所致狹窄或管腔狹窄段較長， 則不宜勉強入鏡， 因為該方法未必能完全適用， 需術者謹慎考慮和評估。

參考文獻

[1] Zargar-Shoshtari K， Anderson W， Rice M. Role of emergency ureteroscopy in the management of ureteric stones： analysis of 394 cases. Bju International， 2015， 115（6）：946-950.

[2] 李遜， 曾國華， 陳文忠， 等. 輸尿管鏡術嚴重并發癥原因分析及處理體會. 中華泌尿外科雜志， 2004， 6（25）：431-432.

[3] 吳階平. 吳階平泌尿外科學. 濟南： 山東科學技術出版社， 2004：819-832.

[4] 莊紅雨， 姜永光. 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術常見并發癥的原因分析及對策. 中國內鏡雜志， 2008， 14（1）：15-16.

[5] 邱劍光， 袁曉旭， 司徒杰， 等. 輸尿管鏡術輸尿管口假道發生的機制與處理. 中華腔鏡泌尿外科雜志， 2008， 2（2）：110-113.

[6] 孟超， 徐勇， 楊闊. 輸尿管鏡術中困難及并發癥分析. 中國現代醫學雜志， 2009， 19 （19）：3026-3028.

[7] 劉遇春， 熊世華， 劉代中， 等. 輸尿管鏡檢查及治療的常見并發癥處理. 現代醫藥衛生， 2008， 24（15）：2315-2316.

[收稿日期：2019-08-15]