帝視內鏡引導氣管插管的臨床應用

王兵 朱曉軍 陸磊

【摘要】 目的 總結帝視內鏡用于引導氣管插管的臨床經驗。方法 100例擇期全身麻醉（全麻）患者， 均采用帝視內鏡引導氣管插管。記錄Macintosh喉鏡Cormack-Lehane（C-L）分級情況， 單用帝視內鏡完全顯露聲門和插管成功情況及用時， 改用直接喉鏡輔助插管情況和用時;觀察記錄口腔出血、術后咽痛和聲音嘶啞等不良事件發生情況。結果 Macintosh喉鏡C-L分級Ⅰ級62例， Ⅱ級30例， Ⅲ級7例， Ⅳ級1例。單用帝視內鏡完全顯露聲門和插管成功率為96%（96/100）， 用時（31.3±19.8）s;直接喉鏡輔助插管成功率為4%（4/100）， 用時28～70 s;總成功率為100%。Macintosh喉鏡顯露聲門容易92例（92%）， 困難8例（8%）;96例單用帝視喉鏡插管成功患者中顯露聲門容易89例（89%）， 困難7例（7%）。術后咽痛2例， 短時間聲音嘶啞1例， 無口腔出血患者。結論 應用帝視內鏡顯露聲門結構難易度與Macintosh喉鏡C-L分級并不完全一致， 單用帝視內鏡解決困難插管有一定意義， 但是聯合直接喉鏡插管可能比單用帝視內鏡插管更易于獲得成功。

【關鍵詞】 帝視內鏡;氣管插管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.018

氣管插管是麻醉醫師必須熟練掌握的重要基本技能之一， 也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。近年來視頻技術被不斷地應用于麻醉氣道處理中， 明顯改善了喉部的顯露效果， 提高了氣管插管成功率， 也方便了麻醉教學[1-3]。帝視（Discopo?）觀察用內窺鏡（后面簡稱帝視內鏡）是一款具有無線可視功能、可任意塑形的新型管芯類氣管插管工具， 本科從2012年開始應用帝視內鏡引導氣管插管。本研究評估帝視內鏡引導經口氣管插管的效果， 探討其臨床價值。現報告

如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2018年1～12月收治的100例擇期全麻患者作為研究對象， 患者美國麻醉醫師協會（ASA）分級 Ⅰ～Ⅱ級;男58例， 女42例;年齡16～78歲;張口度均≥3 cm;Mallampati分級Ⅰ～Ⅲ級。

1. 2 方法 患者均采用帝視內鏡引導氣管插管。具體如下。將帝視內鏡鏡桿與信號發射器相連接（鏡桿預先涂潤滑劑）， 鏡桿插入氣管導管， 鏡桿前端攝像頭不露出導管斜面， 顯示屏中圖像顯示外周有均勻氣管導管壁為佳， 鏡桿與氣管導管用軟塞固定牢靠， 將氣管導管前面一段和頦舌距離等長折彎70～80°。患者仰臥位， 開放外周靜脈通道， 常規監測血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）和 心電圖（ECG）， 常規快速麻醉誘導。待患者充分肌松后去枕， 先用3號Macintosh喉鏡片檢查喉部結構并進行C-L分級后退出喉鏡片， 立即用帝視內鏡行氣管插管。操作者以一手套手套， 大拇指伸入口內， 和口腔外四指共同提起下頜骨， 使其下頜前伸， 擴大咽腔間隙。另一手大拇指和食指捏住帝視內鏡和氣管導管固定處防止導管移位， 并用其余三指和手掌握持導管后端， 從一側口角插入口腔， 常規麻醉誘導充分肌松后， 提起下頜骨擴大咽腔間隙， 當帝視內鏡前端到達舌根部時， 調整內鏡盡量使其縱軸位于口咽中線， 使咽腔間隙位于視野中央， 沿舌根前進尋找會厭， 如有組織遮擋視野多由于偏于咽腔側壁， 需后退并向中線調整， 尋找舌根和咽后壁之間的縫隙并向前推進， 看到會厭即壓低管身， 將會厭后方置于視野中央， 推進內鏡及導管通過會厭后方， 鏡頭稍上翹觀察聲門， 若窺及聲門則繼續推進至氣管環有顯示， 固定鏡桿， 將氣管導管推進氣管內， 退出帝視內鏡。如果帝視內鏡攝像頭被分泌物沾染而導致視野不清， 則用酒精棉簽涂擦。若咽喉解剖結構不清楚， 60 s內未尋找到聲門， 則改用喉鏡明視暴露會厭（不暴露聲門）， 將帝視內鏡和氣管導管置于會厭后尋找聲門。所有插管操作均由能熟練使用帝視內鏡的麻醉醫師實施。

1. 3 觀察指標及判定標準 記錄Macintosh喉鏡C-L分級（Ⅰ、Ⅱ級為顯露容易， Ⅲ、Ⅳ級為顯露困難）， 單用帝視內鏡完全顯露聲門和插管成功情況及用時， 改用直接喉鏡輔助插管情況和用時。觀察記錄口腔出血、術后咽痛和聲音嘶啞等不良事件發生情況。

2 結果

Macintosh喉鏡C-L分級Ⅰ級62例， Ⅱ級30例， Ⅲ級7例， Ⅳ級1例。單用帝視內鏡完全顯露聲門和插管成功率為96%（96/100）， 用時（31.3±19.8）s;直接喉鏡輔助插管成功率為4%（4/100）， 用時28～70 s;總成功率為100%。見表1。Macintosh喉鏡顯露聲門容易92例（92%）， 困難8例（8%）;

96例單用帝視喉鏡插管成功患者中顯露聲門容易89例（89%）， 困難7例（7%）。見表2。術后咽痛2例， 短時間聲音嘶啞1例， 無口腔出血患者。

3 討論

帝視內鏡是一款管芯類可視氣管插管工具， 對于張口度小及口腔內結構異常的困難氣道患者比較有優勢。帝視內鏡鏡桿柔韌可以任意角度彎曲塑形， 對聲門高及頭部活動受限的患者尤其適用[3]。可接駁電腦實時保存視頻， 方便教學及病例研討使用。帝視內鏡的應用， 為解決困難氣管插管開辟了又一條路徑。

應用帝視內鏡顯露聲門結構難易度與Macintosh喉鏡C-L分級并不完全一致。在喉鏡C-L分級中， 顯露容易的Ⅰ、Ⅱ級患者（分別為62、30例）單用帝視內鏡并不能完全顯露聲門和插管（成功者分別為61、28例）， 提示用Macintosh喉鏡插管容易者單用帝視內鏡并不一定能插管成功。這可能與麻醉誘導肌肉松弛后咽喉部組織堆積， 舌根后墜， 咽腔間隙變小， 攝像頭缺乏識別組織結構所必要的空間從而導致視野不清有關。但在通常被認為插管最困難的C-L分級Ⅳ級的1例患者中， 用帝視內鏡插管成功， 提示單用帝視內鏡解決困難插管有一定意義。在單用帝視內鏡插管失敗的4例患者， 應用直接喉鏡輔助獲得成功， 提示這兩種方法用于解決困難氣管插管有較大意義， 聯合直接喉鏡插管可能比單用帝視內鏡插管更易于獲得成功， 其意義在于為擴大咽腔， 提供帝視內鏡觀察所需的空間。

由于直接喉鏡對喉部的刺激較大， 如果可能， 喉鏡操作應該在15 s或是更短的時間內結束， 以使血壓升高最小

化[1]。應用帝視內鏡可以不必用直接喉鏡壓迫會厭谷， 從而避免聲門結構的扭曲變形， 這對尋找聲門有利。單用帝視內鏡能避免或減輕對舌根、會厭和咽部感受器的機械性刺

激[2]， 理論上對于有嚴重缺血性心腦疾病者有利。帝視內鏡的功能與Shikani光導芯基本類似， 但在握持方式、操作者的站立位置與經典的直接喉鏡插管類似， 視頻清晰放大且觀察時無改變體位適應目鏡的不便， 習慣性、舒適性和方便程度上優于后者[4-6]。

單獨應用帝視內鏡插管的成功率與使用者對解剖結構的識別水平和經驗技巧有密切關系， 加強經驗交流學習， 可以減少訓練例數和時間， 短時間提高插管水平[7， 8]。對于困難氣道患者， 掌握以下幾點將會增加插管成功的機會：①適當的體位：去枕并使頸部盡量后仰， 使患者張口至最大程度， 會使氣管導管置入口腔時更順利， 盡量提起患者下頜， 能使咽后間隙增大， 如果有助手， 雙手托起下頜為最佳暴露方式;②合適的前端折彎長度：一般為舌頦間距長度;③氣管導管折彎角度：在意識到困難氣管插管時， 應調整該角度為90°或更大， 使其易于接近聲門;④解剖位置的識別：應緊靠舌背（白色舌苔為最明顯的識別標志）沿正中線推進內鏡和導管， 在舌根部位可以看到會厭。方向稍微偏差即易誤入梨狀隱窩， 初學者易誤認為食管開口， 導致錯誤地調整位置。如果不能判斷解剖位置， 應將氣管導管后退， 重新找到舌背。⑤看到會厭時難以避過會厭：需要將導管尖端壓低使鏡頭對準會厭后方稍微推進（方法為略向前壓低管身）， 再調整角度使鏡頭指向前方， 即可看到聲門;⑥看到聲門后插入氣管導管卻在食管內：主要原因是雖看到聲門， 但氣管導管前端未進入聲門， 從而使導管滑入食管， 解決方法為將內鏡和導管繼續推進， 看到氣管環則表明氣管導管前端已進入聲門， 此時插管不會滑入食管;次因是插管時管身晃動致使導管前端移動， 見于初學者心理素質差， 操作時慌亂， 需努力調整心理狀態， 插管時心態要沉穩。⑦應用光棒作用插管時需要選擇適當的患者， 頸部組織肥厚、透光度差者效果不佳。⑧單用帝視內鏡引導插管失敗者改用直接喉鏡輔助或應用光棒技術插管能提高插管成功率。⑨產品說明書所述方法為內鏡攝像頭越過導管斜面， 插管時鏡頭極易被污染， 而且鏡頭堅硬， 有損傷組織之虞， 不宜采用。

綜上所述， 帝視內鏡引導插管具有可視性， 損傷小， 掌握操作技巧能明顯提高插管水平。如果以直接喉鏡輔助帝視內鏡插管， 能夠減少尋找聲門所用時間， 進一步提高插管成功率。

參考文獻

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[收稿日期：2019-03-14]