膽道鏡聯合膽道造影在腹腔鏡下膽總管切開取石術中的應用價值

仇必軍 黃永 韋偉

【摘要】 目的 評價膽道鏡聯合膽道造影在腹腔鏡下膽總管切開取石術（LCBDE）中的應用價值。方法 192例膽總管結石（CCL）患者， 于腹腔鏡下膽總管切開取石術中使用膽道鏡聯合膽道造影。觀察應用效果。結果 192例患者手術全部成功， 手術時間32～80 min， 平均手術時間46 min;術中出血量15～105 ml， 平均術中出血量36 ml;所有患者未出現結石殘留。52例術中發現膽總管結石合并急性膽管炎;18例術中發現膽管狹窄， 其中14例考慮由于水腫所致， 4例考慮為纖維性狹窄;2例術中發現結石所在部位有潰瘍性改變， 行活檢證實為惡性腫瘤;3例術中膽道造影發現膽囊管殘端造影劑外漏;1例膽總管下段前壁造影劑外漏;4例造影時發現T管脫落;2例造影時發現T管扭曲壓迫十二指腸;7例ODDIS括約肌不能正常開閉。結論 在腹腔鏡下膽總管切開取石術中使用膽道鏡聯合膽道造影， 減少了患者并發癥的發生， 值得推廣應用。

【關鍵詞】 膽道鏡;膽道造影;腹腔鏡;膽總管切開取石術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.023

膽總管結石是我國的常見疾病， 常合并膽囊結石， 其發病率約為15%。膽總管結石可導致淤膽性肝硬化、急性梗阻性化膿性膽管炎及感染性休克、膽源性胰腺炎等嚴重并發癥。隨著微創技術在腹部外科的發展， 腹腔鏡下膽總管切開取石術較傳統開腹手術具有明顯優勢[1]， 現常用的手術方式有腹腔鏡下膽總管切開取石術及經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）， 腹腔鏡下膽總管切開取石術較經內鏡逆行胰膽管造影在圍手術期死亡率及并發癥發生率方面無差異， 但腹腔鏡下膽總管切開取石術不破壞ODDIS括約肌功能[2]， 且在患者住院時間、住院費用、結石清除率方面明顯優于后者， 腹腔鏡下膽總管切開取石術手術技巧已有很多研究且亦已成熟， 但在如何避免結石殘留、術中合并病癥的診斷、并發癥的預防及后續治療方面鮮有報道。本院在腹腔鏡下膽總管切開取石術中使用膽道鏡聯合膽道造影， 避免了漏診， 降低了患者并發癥的發生率， 值得推廣應用。現對本院2016年1月～2018年12月于腹腔鏡下膽總管切開取石術中使用膽道鏡聯合膽道造影患者的臨床資料進行分析， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2016年1月～2018年12 月膽總管結石患者192例， 男107例， 女85例;年齡27～91歲， 平均年齡58.9歲。術前有黃疸史62例， 發熱31例， 有胰腺炎病史46例， 肝功能明顯異常167例， 有膽總管結石手術史16例，

有腹部其他臟器手術史31例。全部病例術前B超、腹部CT及磁共振胰膽管成像（MRCP）提示有膽總管結石。

1. 2 方法 192例患者均使用膽道鏡聯合膽道造影行腹腔鏡下膽總管切開取石術。夾住膽囊底部向頭側牽拉， 顯露膽總管， 打開膽總管表面腹膜組織， 膽總管穿刺， 抽得膽汁， 切開膽總管前壁， 吸引器管反復沖洗膽道， 膽道鏡探查見膽總管結石， 予取石網籃取出結石， 沖洗膽總管， 再次膽道鏡探查， 上至二級膽管， 下至ODDIS括約肌， 觀察有無結石殘留， 有無充血、水腫、糜爛， 膽道鏡是否能順利進入十二指腸， 檢查ODDIS括約肌水腫、開閉情況。根據膽總管粗細， 留置12～20# T管置于膽總管內， 予3-0 VIRCAL可吸收線間斷縫合膽管切口， 經T管注入生理鹽水， 檢查膽總管有無滲漏， 切除膽囊后， 檢查腹腔無活動性出血， 放置肝下引流管， 排空腹腔內二氧化碳， 行術中膽道造影并拍X線片， 明確有無膽道損傷、T管脫落、T管有無壓迫十二指腸， 再次確認ODDIS括約肌功能是否正常， 觀察有無造影劑滲漏， 再次確認有無膽漏。見圖1～4。

2 結果

192例患者手術全部成功， 手術時間32～80 min， 平均手術時間46 min;術中出血量15～105 ml， 平均術中出血量36 ml;

所有患者未出現結石殘留。52例術中發現膽總管結石合并急性膽管炎;18例術中發現膽管狹窄， 其中14例考慮由于水腫所致， 4例考慮為纖維性狹窄;2例術中發現結石所在部位有潰瘍性改變， 行活檢證實為惡性腫瘤;3例術中膽道造影發現膽囊管殘端造影劑外漏;1例膽總管下段前壁造影劑外漏;4例造影時發現T管脫落;2例造影時發現T管扭曲壓迫十二指腸;7例ODDIS括約肌不能正常開閉。

3 討論

膽道鏡在腹腔鏡下膽總管切開取石術中的應用：①避免結石殘留：膽道鏡可直觀觀察到結石的數量、部位， 并可通過取石網籃取出結石， 結石取出后可再次確認有無結石殘留， 本院192例患者行此手術方式， 未出現結石殘留。②可以直接觀察膽管和黏膜有無充血、水腫、糜爛， 明確有無膽管炎， 指導術后治療：52例膽總管結石合并急性膽管炎患者， 術后經抗感染抗炎利膽治療好轉， 拔除T管時， 再次行膽道鏡檢查， 充血、水腫、糜爛治愈。③膽管有無狹窄：18例膽管狹窄患者， 其中14例考慮由于水腫所致， 經消腫后， 轉氨酶、谷酰轉肽酶、堿性磷酸酶恢復正常， 隨訪至今， 無狹窄， 4例考慮為纖維性狹窄， 術中行氣囊擴張， 患者術后恢復順利， 同時術中及時與患者家屬溝通， 避免了醫療糾紛， 根據膽管狹窄程度， 后定時行經內鏡逆行胰膽管造影下擴張， 隨訪至今， 患者未出現淤膽性肝損害。④可發現腫瘤等病變， 術中可以行活檢， 根據病理結果調整治療方案：2例患者術前檢查無膽道占位征象， 術中發現結石所在部位有潰瘍性改變， 行活檢證實為惡性腫瘤， 及時行二次手術， 避免了延誤病情[3， 4]。

膽管造影在腹腔鏡下膽總管切開取石術中的應用[5， 6]：①膽囊管殘端漏及膽道損傷：能夠明確膽道損傷程度及部位， 及時行修補， 本研究中3例術中膽道造影發現膽囊管殘端造影劑外漏， 予以縫扎， 術后未發生膽漏;1例膽總管下段前壁造影劑外漏， 予以腹腔鏡下膽總管修補， 見穿孔約

0.5 cm， 因T管在穿孔上段， 未再重置T管， 避免了嚴重后果發生。②T管脫落：本研究中4例造影時發現T管脫落， 術中及時再次重置T管， 術后住院期間未出現并發癥， 且未延長住院時間， 順利出院， 重置T管患者， 拔除T管隨訪6個月

未出現膽管狹窄等并發癥。③T 管還能引起十二指腸梗阻， 壓迫十二指腸形成外瘺：本研究中6例造影時發現T管扭曲壓迫十二指腸， 術中及時調整T管位置， 未出現并發癥。④檢

查膽道括約肌的功能及膽道狹窄：本研究發現7例ODDIS括約肌不能正常開閉， 經經內鏡逆行胰膽管造影下治療， 患者恢復良好。

膽道鏡聯合膽總管造影在T型管拔除時[7-9]， 根據不同患者的身體基礎狀況， 決定不同的拔除T管時間， 拔管前常規行經T管造影， 發現有12例出現結石再生， 在局部麻醉下經竇道行膽道鏡下取石， 順利取出， 未發生結石殘留。

綜上所述， 使用膽道鏡聯合膽道造影行腹腔鏡下膽總管切開取石術患者住院時間短， 創傷小， 亦未增加患者的經濟負擔， 充分體現了微創技術在外科手術中的優點， 值得推廣應用。

參考文獻

[1] 于江濤. 腹腔鏡和開腹膽總管切開取石的病例配對研究. 肝膽外科雜志， 2018， 26（3）：183-185.

[2] Zhu HY， Xu M， Shen HJ， et al. A meta-analysis of single-stage versus two-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones. Clin Res Hepatol Gastroenterol， 2015 ， 39（5）：584-593.

[3] 黃健. 腹腔鏡下膽總管切開取石術與經膽囊管取石術治療膽總管結石伴膽囊結石患者療效分析. 實用肝臟病雜志， 2018， 21（2）：269-272.

[4] 韓洪超， 王愛坤， 王立勝， 等. 腹腔鏡膽總管探查術與內鏡下乳頭括約肌切開取石術治療膽總管結石中遠期并發癥的Meta分析. 腹腔鏡外科雜志， 2019， 24（4）：276-280.

[5] 馬學強， 陳祝華， 陳剛紅. 腹腔鏡膽總管切開取石術對患者血液流變學及免疫球蛋白的影響. 肝膽胰外科雜志， 2016， 28（6）：506-508.

[6] 李建功， 郭興軍， 林建波， 等. 腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管取石術25例臨床分析. 腹腔鏡外科雜志， 2015， 20（2）：131-133.

[7] 張秋濤， 壯麟， 何偉， 等. 腹腔鏡下膽總管切開取石術中一期縫合與T管引流治療效果對比. 肝膽胰外科雜志， 2017， 29（6）：

449-452.

[8] 陳合群， 晁志濤， 藺正印. 膽總管結石患者行腹腔鏡下膽總管切開取石術治療的療效及安全性分析. 現代消化及介入診療， 2016， 21（3）：465-467.

[9] 廖啟成， 謝星， 王小農， 等. 快速康復外科理念在膽總管切開取石術圍手術期應用療效的Meta分析. 中華肝臟外科手術學電子雜志， 2017， 6（5）：378-383.

[收稿日期：2019-07-05]