低溫等離子輔助淚前隱窩入路治療鼻竇內翻性乳頭狀瘤的臨床分析

趙波 馬力學 邵巖

【摘要】 目的 分析低溫等離子輔助淚前隱窩入路治療鼻竇內翻性乳頭狀瘤（NIP）的臨床效果。

方法 回顧性分析10例鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料， 所有患者均在低溫等離子輔助下行鼻內鏡淚前隱窩入路手術切除治療。觀察患者手術結果、術中出血量及并發癥發生情況。隨訪調查1年， 統計患者術后恢復情況及復發情況。結果 10例患者均順利完成手術， 手術成功率100%;術中出血量（8.54±1.60）ml， 術后未出現活動性出血、鼻腔粘連等并發癥。隨訪調查顯示， 9例患者未復發， 恢復良好;1例患者于術后4個月復發， 經再次手術治療恢復良好， 至今未復發。結論 對鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者行低溫等離子輔助淚前隱窩入路手術治療， 安全性高， 手術恢復快、療效顯著， 復發率低， 值得推廣。

【關鍵詞】 低溫等離子;鼻竇內翻性乳頭狀瘤;淚前隱窩入路

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.042

鼻竇內翻性乳頭狀瘤是臨床鼻內科多發性疾病， 以上皮組織高度增生為病理特征， 部分患者局部腫瘤可呈息肉樣改變， 常被誤診。鼻竇內翻性乳頭狀瘤屬于良性腫瘤， 多發于鼻腔側壁、鼻竇、篩竇、上頜竇等， 其中上頜竇發病率高達28%[1]。既往臨床多采用鼻側切開術、上頜竇根治術對鼻竇內翻性乳頭狀瘤進行治療， 但以上術式創傷大、切口長、出血多， 不僅不利于術后恢復， 且影響外觀， 其推廣價值有限。鑒于此， 本文選取2017年2～11月本院10例鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者作為研究對象， 觀察低溫等離子輔助下行鼻內鏡淚前隱窩入路手術切除的治療效果， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年2～11月本院10例鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者作為研究對象， 入選者均自愿參與研究， 并經倫理委員會批準。所有患者均經磁共振成像（MRI）、CT、鼻內鏡等檢查確診， 其中男6例、女4例;年齡27～58歲， 平均年齡（39.14±10.3）歲;均為單側發病;主要癥狀表現為患側頭痛、鼻出血、涕中帶血、單側鼻塞等;根據Krouse分期法， 其中T3期1例、T2期3例、T1期6例。

1. 2 方法 所有患者均在低溫等離子（使用Artherocare公司提供的8870低溫等離子刀）輔助下接受淚前隱窩入路手術切除治療， 具體方法：術前對患者行全身麻醉， 將濃度0.1%腎上腺素紗條填塞于鼻腔內， 促使鼻腔黏膜血管收縮， 使用鼻內鏡對病灶部位進行檢查， 確定腫瘤范圍后使用低溫等離子刀切除病變部位鉤突， 開放篩竇， 充分暴露上頜竇竇口， 開放額隱窩;消除額隱窩、前組篩竇、中鼻道腫瘤組織， 并仔細觀察上頜竇腔內是否存在腫瘤根部， 若發現腫瘤組織， 聯合淚前隱窩入路切除。手術入路由下鼻甲前緣上方鼻腔外側壁將黏骨膜自上而下經鼻低弧形切開， 將黏骨膜右前向后分離至上頜竇自然口， 去除骨性上頜竇內側壁;使骨性鼻淚管下端充分開放， 形成下鼻甲瓣， 內移， 使上頜竇竇腔暴露， 切除腫瘤。完成術腔清理后復位膜性鼻淚管下鼻甲， 黏膜切口對位縫合固定， 將下鼻道外側壁黏膜切開， 行下鼻道上頜竇開窗。手術完成后常規鼻腔填塞， 并給予一定抗生素支持。

1. 3 觀察指標 觀察患者手術結果、術中出血量及并發癥發生情況。隨訪調查1年， 統計患者術后恢復情況及復發情況。

2 結果

10例患者均順利完成手術， 手術成功率100%;術中出血量（8.54±1.60）ml， 術后未出現活動性出血、鼻腔粘連等并發癥。隨訪調查顯示， 9例患者未復發， 恢復良好;1例患者于術后4個月復發， 經再次手術治療恢復良好， 至今未復發。

3 討論

鼻竇內翻性乳頭狀瘤是臨床鼻內科多發疾病， 在組織結構上屬于良性病變， 病癥表現為涕中帶血、膿涕、鼻堵等， 大部分患者為單側發病。鼻竇內翻性乳頭狀瘤呈侵蝕性生長， 病變部位以中鼻道、鼻腔外側壁最常見， 且多累及蝶竇、篩竇、上頜竇等， 對周圍骨質、組織造成破壞。臨床一旦確診， 應立即接受手術治療;但術后復發率居高不下， 影響治療結果[2]。術野暴露不充分， 腫瘤組織清除不徹底是影響復發率的重要因素。

以往臨床中主要采用經典上頜竇根治術對上頜竇腫瘤病變、炎癥進行治療， 該術式通過切開唇齦作為手術入路。針對該手術方式， 相關研究報道指出， 因原發上頜竇病變與上頜竇解剖結構特點， 采用30、70°硬性鼻內鏡等多角度內鏡， 并在各種角度彎曲器械的輔助下行手術治療， 但仍無法有效處理或窺及上頜竇內病變組織， 主要包括：上頜竇前內下壁、前齒槽隱窩、淚前隱窩等， 其中以淚前隱窩最難觀察到， 特別是在上頜竇氣化較好條件下[3]。因此， 既往臨床中針對上頜竇內病變時手術方式選擇較多， 如：Denker術式、鼻側切開術、經典上頜竇根治、面中掀翻術式、經鼻上或鼻外頜骨部分切等;實際操作中， 以上術式雖然可良好解決術野不清問題， 有利于病變組織的清除， 但由于鼻竇內翻性乳頭狀瘤病變部位處于面部， 而以上術式創傷較大， 術后并發癥較多， 如面部腫痛、牙齒麻木等， 且對患者正常解剖與功能造成嚴重損傷， 同時無法更好滿足患者對美觀的需求， 臨床推廣價值有限[4]。

近年來， 隨著醫療技術發展、新醫改的推廣， 微創理念被廣泛應用于臨床， 并受到醫患青睞， 以上術式均不符合微創理念， 需進一步改進。隨著臨床中對鼻竇內翻性乳頭狀瘤治療的深入， 大量研究證實， 經淚前隱窩入路實施鼻竇內翻性乳頭狀瘤手術治療， 可有效解決術式術野問題， 手術經鼻腔外側壁切開， 使淚前隱窩開放， 進入上頜竇， 同時很好的保留下鼻甲、鼻淚管完整性， 術后對患者鼻腔功能、結構保留更好[5];該術式可充分暴露上頜竇腔、術野清晰， 可無死角觀察、處理上頜竇內病灶， 包括：齒槽隱窩、淚前隱窩;并為進入眶低壁、顳下窩等手術提供入路， 并保存下鼻甲、鼻淚管， 對維護術后淚道、鼻腔結構功能效果顯著。

國內學者馬占成等[6]研究中對30例上頜竇良性病變患者在鼻腔鏡下經淚前隱窩入路治療， 結果顯示， 術后復發率為3.33%（1/30）， 其余患者術后未復發;進一步證實， 經淚前隱窩入路治療可提高手術治療效果， 但患者術中出血量為90～380 ml， 說明該術式創傷對病灶周圍組織損傷較大， 導致術中出血量增多。鑒于此， 作者在鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療鼻竇內翻性乳頭狀瘤基礎上用低溫等離子輔助治療。低溫等離子在鼻內科疾病治療中具有適應證廣泛的優點， 其主要通過低溫消融技術利用低溫進行組織切除治療， 以最大限度降低手術性損傷， 減輕患者痛苦， 縮短術后恢復周期， 改善治療結果;同時該方式更符合現代微創理念， 有助于減輕黏膜組織損傷， 預防術后鼻腔粘連、活性出血等不良并發癥;且低溫等離子輔助治療疼痛輕微、手術簡單快捷。本研究結果顯示， 10例患者均順利完成手術， 手術成功率100%;術中出血量（8.54±1.60）ml， 術后未出現活動性出血、鼻腔粘連等并發癥。隨訪調查顯示， 9例患者未復發， 恢復良好;

1例患者于術后4個月復發， 經再次手術治療恢復良好， 至今未復發。由此證實， 行淚前隱窩入路聯合低溫等離子手術切除治療， 治療效果確切， 同時有助于減輕術中出血與患者痛苦。但該術式任然存在局限性， 對手術醫師要求較高， 治療中稍有不慎即可造成嚴重后果， 且醫療費用較貴， 基礎醫院推廣力度有限[7， 8]。

綜上所述， 對鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者行低溫等離子輔助淚前隱窩入路手術治療， 安全性高， 手術恢復快、療效顯著， 復發率低， 值得推廣。

參考文獻

[1] 王乃軍， 吳健， 楊磊， 等. 經鼻內鏡淚前隱窩入路上頜竇內翻性乳頭狀瘤切除術的臨床療效. 中外醫學研究， 2017， 15（32）：

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[2] 崔瀟， 閻艾慧. 鼻內鏡下淚前隱窩入路治療上頜竇內翻性乳頭狀瘤的療效分析. 山東大學耳鼻喉眼學報， 2017， 31（6）：49-52.

[3] 李長國， 劉兵， 潘祖民， 等. 經鼻內鏡淚前隱窩入路上頜竇內翻性乳頭狀瘤切除術的臨床分析. 農墾醫學， 2016， 38（5）：437-440.

[4] 張明菊， 李菊蘭， 黎志強. 鼻內鏡下鼻內翻性乳頭狀瘤切除術28例臨床總結與研究. 腫瘤預防與治療， 2018， 31（5）：79-81.

[5] 吳映儒， 張洪， 魏云， 等. 鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療復雜上頜竇病變效果觀察. 臨床合理用藥雜志， 2016， 9（16）：157-158.

[6] 馬占成， 孫宇新， 李琳， 等. 上頜竇內翻性乳頭狀瘤采用鼻內鏡下淚前隱窩入路治療的效果分析. 中國繼續醫學教育， 2015， 7（5）：59-60.

[7] 李宏斌， 傅麗萍， 鐘淑娟. 鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療復雜性上頜竇病變療效觀察. 中國醫學創新， 2017， 14（6）：115-117.

[8] 賈弘光， 李希平， 于湛， 等. 鼻內鏡下淚前隱窩入路微創治療累及上頜竇的復雜內翻性乳頭狀瘤. 中國微創外科雜志， 2017， 17（6）：546-549.

[收稿日期：2019-03-15]