8例原發(fā)性肝透明細(xì)胞癌的病理特征與影像學(xué)誤診分析

朱達(dá)東 林 凱 陳海波

1.浙江省玉環(huán)市人民醫(yī)院影像科 (浙江 玉環(huán)， 317600) 2.浙江省中醫(yī)院

原發(fā)性肝透明細(xì)胞癌(PCCCL)是肝細(xì)胞癌(HCC)的一種特殊類型，較為罕見(jiàn)，其臨床征象及實(shí)驗(yàn)室檢查與普通型肝細(xì)胞癌類似，但組織學(xué)特性及預(yù)后結(jié)果卻與HCC不同。目前關(guān)于PCCCL影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)的報(bào)道少見(jiàn)，對(duì)其尚缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，易誤診[1]。筆者收集了8例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)而影像學(xué)誤診的PCCCL病例資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)病理學(xué)與影像學(xué)特性，分析其誤診原因，以進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2003年1月至2016年12月我院及浙江省中醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)和病理學(xué)證實(shí)為PCCCL的患者共8例，其中男7例，女1例；年齡49～67歲，平均(56.25±5.56)歲；臨床表現(xiàn)：腹部疼痛不適5例，B超發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊3例；8例患者中4例既往有慢性乙型肝炎病史，1例有肝硬化，3例甲胎蛋白(AFP)升高(分別為305、580、918 ng/ml)。

1.2 CT檢查 8例患者均采用Philips Brilliance 16層螺旋CT掃描。原始掃描層厚、層間隔均為5 mm，經(jīng)工作站薄層重建為2 mm；掃描范圍自膈頂以上2 cm至腎下極。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描用雙筒高壓注射器于肘前靜脈注入碘海醇(350 g/L)，注射劑量為1.5 ml/kg，流速3.0 ml/s，在注射后25、60、180 s分別進(jìn)行動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期及延遲期掃描。

1.3 MR檢查 8例患者均行MRI檢查，采用Siemens 3.0T超導(dǎo)型MR掃描機(jī)及體部相控陣表面線圈，檢查前行屏氣呼吸訓(xùn)練，掃描范圍自膈頂向下至腎臟下緣。掃描序列包括T1WI采用快速擾相梯度回波(FSPRG)序列同反相位(TR 4 ms,TE 2.4/1.2 ms)、T2WI脂肪抑制序列(TR 7 000 ms ,TE 102 ms)及DWI(TR 5 000 ms,TE 54 ms)軸面成像，層厚5mm，層間隔2.5mm，矩陣256×195；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用高壓注射器注射MR對(duì)比劑Gd-DTPA(20 ml:9.38 g)，速率2.5～3.0 ml/s，劑量0.15 mmol/kg，注射后15 s行第1次掃描，重復(fù)5次，每次間隔5～10 m，參數(shù)同T1WI序列平掃。

1.4 影像學(xué)診斷 由2位影像診斷主治醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)真閱片，并分析包括病變發(fā)生的部位、大小、形態(tài)、邊界，病灶的密度、信號(hào)特點(diǎn)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后的強(qiáng)化特點(diǎn)，最后作出影像學(xué)診斷。

1.5 病理學(xué)檢查 8例均行手術(shù)切除。切除的腫塊，除進(jìn)行普通病理檢查外，還制備病理切片，行HE染色和免疫組化染色，后者包括糖原染色(PAS)、肝細(xì)胞抗原染色。由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科副主任醫(yī)師審閱組織切片，記錄大體所見(jiàn)及鏡下等病理結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 病灶數(shù)目、部位、形態(tài)和大小 8例患者共10個(gè)病灶，6例患者8個(gè)病灶位于肝右葉，2例患者各1個(gè)病灶位于肝左葉。病灶呈結(jié)節(jié)狀或類圓形，9個(gè)病灶邊界清晰，1個(gè)病灶邊界模糊。瘤體大小最大9 cm×12 cm，最小1.6 cm×2.2 cm。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 8例患者均行CT和MRI檢查，CT平掃均為低密度，6例密度均勻，2例4個(gè)病灶密度不均勻，其內(nèi)見(jiàn)片狀脂肪密度(CT值-86～-20 HU)；MRI平掃，T2WI病灶呈混雜高信號(hào)6例，2例呈等或稍高信號(hào)，T1WI同相位6例呈低信號(hào)或稍低信號(hào)，2例4個(gè)病灶為高低混雜信號(hào)，反相位8例病灶信號(hào)均有減低，其中2例病灶信號(hào)減低程度較明顯。DWI呈高信號(hào)4例，2例4個(gè)病灶呈不均勻高信號(hào)，2例呈等信號(hào)。MRI增強(qiáng)掃描，8例動(dòng)脈期有不同程度強(qiáng)化，其中3例不均勻明顯強(qiáng)化，4例不均勻輕度強(qiáng)化，1例輕度環(huán)形強(qiáng)化；4例病灶門(mén)脈期強(qiáng)化程度減退，4例呈持續(xù)性強(qiáng)化(其中2例向中心充填強(qiáng)化)，延遲期有2例MRI可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化的包膜，CT有1例顯示強(qiáng)化包膜。1例行PET-CT檢查顯示病灶內(nèi)18F-FDG局部高代謝。

2.3 影像學(xué)診斷 在8例患者10個(gè)PCCCL病灶中，3例病灶呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化特點(diǎn)診斷為普通HCC(見(jiàn)圖1)，有2例共4個(gè)病灶(其中1例有3個(gè)病灶)因測(cè)到脂肪密度且呈持續(xù)性強(qiáng)化而誤診為血管平滑肌脂肪瘤(見(jiàn)圖2)，2例誤診為海綿狀血管瘤的病例呈周邊持續(xù)性強(qiáng)化，1例因有結(jié)腸癌病史所以誤診為轉(zhuǎn)移性腫瘤(見(jiàn)圖3)。

A：CT平掃病灶位于左肝外側(cè)段，大半突出于肝下緣，大小112mm×78mm，呈不均勻稍高-低混雜密度；B：增強(qiáng)動(dòng)脈期不均勻輕度強(qiáng)化；C：延遲期強(qiáng)化略減退，周圍似見(jiàn)包膜樣強(qiáng)化(箭)；D:DWI彌散部分受限。

A:CT平掃右肝后下段類圓形低密度病灶，中心CT值25HU，外圍CT值-13HU；B:T1WI序列，病灶呈中心低、外圍高信號(hào)；C：T2WI抑脂序列，病灶中心高、外圍低信號(hào)；D：T1WI抑脂增強(qiáng)，病灶不均勻強(qiáng)化；E：18F-FDG PET/CT顯像SUV max為3.9。

A：CT平掃左肝外側(cè)段類圓形低密度病灶，邊界清晰；B：增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期；C：增強(qiáng)掃描門(mén)靜脈期；D：增強(qiáng)掃描延遲期，B、C、D 3期病灶呈持續(xù)性不均勻強(qiáng)化。

2.4 病理學(xué)表現(xiàn) 腫瘤組織大體標(biāo)本肉眼呈類圓形或結(jié)節(jié)狀，表面光滑，大小(1.6cm×2.2cm×1.9cm)～(9cm×12cm×11cm)，與影像學(xué)所見(jiàn)大致相符；腫瘤組織切面為實(shí)性，呈灰白色、魚(yú)肉狀，質(zhì)地韌軟不一，其中9個(gè)病灶邊界清楚，1例病灶與周圍肝組織分界不清；本組2例腫塊具有纖維包膜，包膜切面呈灰紅色，質(zhì)地中等；4例腫塊周圍肝組織呈乙型輕-中度慢性肝炎，1例有結(jié)節(jié)性肝硬化。常規(guī)HE染色，鏡下示癌細(xì)胞體積增大，排列成假腺樣或巢團(tuán)狀，伴有纖維血管間隔。腫瘤大部分為透明細(xì)胞，胞質(zhì)豐富透亮，核居中，有明顯異型性，核仁深染(見(jiàn)彩插頁(yè)圖4)。免疫組化染色：PAS染色、肝細(xì)胞抗原染色均為(+)，4例HBsAg(+)，3例AFP(+)，CD10及CA 50(+)各1例，P53及CerbB 2染色均為(-)。

3 討論

3.1 PCCCL的誤診原因分析 ①對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足。該病發(fā)病率較低，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率占HCC的0.9%～8.8%[2]。其病因和發(fā)病機(jī)制不明，臨床上極為罕見(jiàn)，文獻(xiàn)上也大多數(shù)以個(gè)案的形式報(bào)道，所以對(duì)該病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。②臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。PCCCL患者沒(méi)有典型的臨床癥狀，大多數(shù)病患者以腹痛等癥狀就診，而有些患者僅在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，并無(wú)明確體征。雖然大部分學(xué)者認(rèn)為PCCCL與AFP的升高無(wú)關(guān)聯(lián)，但也有部分學(xué)者報(bào)道PCCCL患者的AFP可以升高。王運(yùn)韜等[3]報(bào)道的12例PCCCL患者中AFP陽(yáng)性者占6例。由此可見(jiàn)，PCCCL與HCC的臨床表現(xiàn)差別不大。③影像學(xué)缺乏特征性。對(duì)于PCCCL的診斷，影像學(xué)檢查雖可發(fā)現(xiàn)肝臟有占位性病變，但缺乏典型的影像學(xué)特征。本組8例10個(gè)PCCCL的影像學(xué)表現(xiàn)差異較大，分別診斷為HCC、血管平滑肌脂肪瘤、海綿狀血管瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤。在CT平掃時(shí)腫瘤實(shí)質(zhì)的密度低于HCC的常見(jiàn)密度，近似于海綿狀血管瘤的密度。MRI平掃，T1WI序列以低信號(hào)為主、混雜少許高信號(hào)，T2WI序列上不均勻高信號(hào)，T1WI雙回波掃描反相位病灶主體信號(hào)明顯減低，此信號(hào)特征不易與其他含脂性肝腫瘤鑒別；部分PCCCL在T2WI上表現(xiàn)為等、低信號(hào)，容易誤診為炎性假瘤或再生結(jié)節(jié)。邱乾德等[4]認(rèn)為PCCCL具有“慢進(jìn)慢出”強(qiáng)化特征，即動(dòng)脈期強(qiáng)化輕微或無(wú)強(qiáng)化，門(mén)靜脈期輕度持續(xù)強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化減退緩慢；也有以“快進(jìn)快出”為其強(qiáng)化方式的文獻(xiàn)報(bào)道，即增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化，門(mén)靜脈期強(qiáng)化即減退，呈低或稍低密度。肝臟內(nèi)“慢進(jìn)慢出”強(qiáng)化的腫塊，易與不典型血管瘤、血管平滑肌脂肪瘤混淆，而“快進(jìn)快出”則與HCC不易區(qū)分。

3.2 PCCCL的病理和生物學(xué)特性 本病的確診有賴于病理檢查，尤其是免疫組化檢查。PCCCL是一類上皮源性低度惡性腫瘤，富含透明細(xì)胞成分。腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或類圓形，表面光滑，有纖維包膜；切面觀腫瘤為實(shí)性，呈魚(yú)肉狀、灰白色，質(zhì)地軟硬不一。常規(guī)HE染色，鏡下癌細(xì)胞呈多邊形，體積比正常肝細(xì)胞大；胞質(zhì)空泡狀呈透明，細(xì)胞器數(shù)量明顯減少；細(xì)胞核居中并有明顯異型性，核仁濃染較大、不均質(zhì)，細(xì)胞粘合松弛。PCCCL細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)富含糖原或脂肪，可經(jīng)PAS染色及肝細(xì)胞抗原染色證實(shí)。透明細(xì)胞含量超50%時(shí)就可診斷為PCCCL[5]。診斷PCCCL時(shí)還需與轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌鑒別，PCCCL可產(chǎn)生膽汁，癌細(xì)胞質(zhì)內(nèi)充滿粉紅色粗顆粒，而轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌不含膽汁，癌細(xì)胞質(zhì)內(nèi)無(wú)粉紅色粗顆粒。免疫組化檢測(cè)PCCCL的靈敏度和特異度均在90%以上，是鑒別診斷的可靠依據(jù)[6,7]。本組8例患者免疫組檢測(cè)結(jié)果化特點(diǎn)PAS、肝細(xì)胞抗原染色均為(+)，4例HBsAg(+)，3例AFP(+)，CD10及CA-50(+)各1例，P53及CerbB-2染色均為(-)，免疫組化均診斷為PCCCL。

3.3 PCCCL的影像學(xué)特征與文獻(xiàn)、病理對(duì)比分析 對(duì)PCCCL影像學(xué)特征和病理比較分析，文獻(xiàn)報(bào)道不多，查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)大多以個(gè)案形式報(bào)道為主。歸納總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，PCCCL多見(jiàn)于男性患者，病灶位于肝右葉居多，腫瘤以單發(fā)多見(jiàn)，也可多發(fā)，多數(shù)呈結(jié)節(jié)狀，直徑大多小于3.0 cm，也可呈巨塊型，最大直徑可達(dá)19 cm。本組8例患者的情況與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

PCCCL在CT平掃時(shí)腫瘤實(shí)質(zhì)的密度低于HCC的常見(jiàn)密度，與海綿狀血管瘤密度接近，其內(nèi)密度不均勻，常見(jiàn)更低壞死區(qū)，部分腫瘤內(nèi)可見(jiàn)脂肪密度。戴平豐等[8]認(rèn)為PCCCL的CT平掃密度與腫瘤細(xì)胞內(nèi)含有糖原和脂質(zhì)成分相關(guān)，脂質(zhì)較多時(shí)病灶內(nèi)可見(jiàn)簇狀脂肪。MR掃描，T1WI序列以低信號(hào)為主、混雜少許高信號(hào)，T2WI序列上呈不均勻高信號(hào)，DWI上呈明亮高信號(hào)，但信號(hào)欠均勻，T1WI雙回波反相位上病灶較正相位信號(hào)明顯減低，說(shuō)明腫瘤內(nèi)含有較多脂質(zhì)成分，與組織學(xué)上PCCCL細(xì)胞內(nèi)含有較多糖原和脂質(zhì)成分的特點(diǎn)相符。PCCCL的CT及MRI強(qiáng)化方式多樣，本組8例患者行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，有3例動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，4例輕度或無(wú)強(qiáng)化，1例呈輕度環(huán)形強(qiáng)化；門(mén)靜脈期4例病灶強(qiáng)化程度減退，4例呈持續(xù)性強(qiáng)化(其中2例向中心充填強(qiáng)化)。馬秀華等[9]認(rèn)為PCCCL的強(qiáng)化方式與透明細(xì)胞的比例密切相關(guān)，透明細(xì)胞比例越高，病灶密度越低，動(dòng)脈期強(qiáng)化越輕，靜脈期呈持續(xù)性輕度強(qiáng)化。周梅玲等[2]報(bào)道部分病灶門(mén)靜脈期可見(jiàn)強(qiáng)化的環(huán)形包膜，與病理上“具有纖維包膜”吻合；PCCCL的纖維包膜可能限制了腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散，所以邊界清晰；HCC亦可有假包膜，但Liu等[10]認(rèn)為顯微鏡下PCCCL較普通型HCC假包膜形成病例更高。

3.4 PCCCL的治療與預(yù)后 與HCC相比，PCCCL具有分化良好，惡性度低，假包膜比列更高、周圍組織浸潤(rùn)較少的特點(diǎn)，更有利于腫瘤的手術(shù)切除，所以外科手術(shù)切除是最有效治療方法。射頻消融治療對(duì)3～5 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢(shì)，是外科手術(shù)以外的最佳選擇；無(wú)水酒精注射也可達(dá)到同樣的治療目的。但是對(duì)放療和化療不敏感。

有學(xué)者研究表明，PCCCL的預(yù)后與透明細(xì)胞比例有關(guān)，透明細(xì)胞比例越大，其預(yù)后越好，透明細(xì)胞>70%的患者生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)[11]。隨訪至2016年12月，1例失訪，1例術(shù)后12個(gè)月遠(yuǎn)位器官轉(zhuǎn)移失訪，1例術(shù)后存活6個(gè)月，1例術(shù)后1年半復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移2個(gè)月后死亡，1例術(shù)后1年肝內(nèi)復(fù)發(fā)至今尚存活，3例健在無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。