曾定倫辨治咳嗽經驗

趙玉華，舒建中，宋 翊，楊 進，曾定倫

（1.重慶市中醫院腦病科，重慶 400021；2.貴州中醫藥大學，貴陽 550002）

曾定倫主任中醫師治療咳嗽運用“肺與大腸相表里”理論，喜用宣上、化中、瀉下三法施治，辨證兼予驅邪、補虛、滋陰兼瀉下之法，現將其臨證經驗總結如下。

1 病因病機

《素問·咳論》認為咳嗽是由于“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也，五臟各以其時受病，非其時各傳以與之”所致，外邪犯肺或臟腑功能失調，均能引發咳嗽。肺主氣，司呼吸，上連咽部，開竅于鼻，外合皮毛，內為華蓋，位居五臟之上，其氣貫百脈而通它臟，不耐寒熱，稱為“嬌臟”，易受內、外之邪侵襲，宣降失常，肺氣壅遏不暢、肺氣上逆，沖激聲門而發為咳嗽。《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”以臟腑命名，將咳嗽分為肺咳、心咳、肝咳、脾咳、腎咳、膀胱咳、大腸咳等。曾定倫認為，咳嗽雖為肺之本病，但其他臟腑功能失調，影響氣機宣降也可致咳。如《內經》根據臟腑與咳嗽的病理關系分述了五臟咳與六腑咳的特點，五臟六腑咳證，是指邪犯各臟腑經脈，使臟腑經脈氣機逆亂，宣降失常，發為咳證。

2 肺與大腸的生理病理特點

經脈絡屬是基礎。《靈樞·經脈篇》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺……其支者，以腕后直出次指內廉，出其端。”又曰：“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……下入缺盆，絡肺，下膈屬大腸……”由此可見肺與大腸通過經絡的聯系，構成了臟腑表里屬絡關系。肺經起于胃中脘的中焦，向下聯絡大腸，回過來沿著胃的上口，穿過膈肌，入屬于肺，又從肺系的氣管、咽喉處橫出于腋下，下循上臂內側進入寸口。其支脈從列缺穴走向食指內側，與手陽明大腸經相連接。大腸經起于食指末端的商陽穴，沿食指橈側，越虎口，向上會于督脈大椎穴，進入缺盆，聯絡肺臟，通過橫隔，入屬于大腸。在五行里，肺與大腸同屬金，肺在內屬陰，大腸在外屬陽。肺為“相傅之官”，主氣；大腸為“傳導之官”，變化水谷，傳導糟粕。手太陰肺經屬肺絡大腸，手陽明大腸經屬大腸絡肺。一臟一腑，一陰一陽，表里相對，氣血相關，聯系密切。正因肺與大腸相表里，所以，大腸經的邪氣容易進入肺經，肺經的邪氣也可以表現在大腸經上。

升降相因是核心。肺主氣，司呼吸，主宣發肅降。《素問·靈蘭秘典論》篇云：“大腸者，傳導之宮，變化出焉。”大腸為傳導之腑，定時將糟粕排出體外。肺與大腸升降相因，一則肺主宣發，是大腸得以濡潤順利導下的基礎。肺主肅降，是大腸傳導糟粕的動力。二則肺藏魄，肛門又稱為“魄門”，是肺氣肅降的門戶。三則肺通調水道，調節津液輸布。由此可見，肺氣清肅下降，氣機調暢，并布散津液，能促進大腸的傳導，有利于糟粕的排出。大腸傳導正常，糟粕下行，有利于肺氣的肅降。兩者配合協調，從而使得肺主氣司呼吸和大腸傳導功能均處于平衡狀態。反之，若大腸腑氣阻滯，津液不足，傳導不暢，可引起肺的宣降失調出現咳喘滿悶等；肺失宣肅，氣不下行，津不下達，亦可導致腑氣不通，腸燥便秘。

表里相應是依據。五臟位置在里屬陰，六腑位置在表屬陽，所以臟和腑稱為相表里。生理狀態下，肺主氣機宣發肅降，能夠幫助大腸傳導糟粕。病理狀態下，咳嗽、便秘是最常見的一種肺病及腸、腸病及肺的病癥。如唐容川在《血證論》中指出：“肺遺熱于大腸則便結；肺津不潤則便結；肺氣不降則便結。”因大腸傳輸功能不利而肺氣不能肅降所致的以咳嗽、便秘為主癥者即大腸咳。

3 基于“肺與大腸相表里”治療

肺熱壅盛，大腸結燥。治宜宣肺通腑，取“急下存陰、釜底抽薪”之意。《素問要旨論·六氣本病》云：“熱氣大來，火之勝也，燥金受邪，肺病生而流于大腸也。”火、熱、暑、燥犯肺，肺氣不宣則腑氣不降，以致大便失暢或秘結，或者肺熱循經下移大腸，導致便秘。其病機標在大腸，而本在肺。咳嗽喘促，咯吐黃色濃稠痰，兼陽明腑實大便干結者，單純清瀉肺熱，或單純瀉下通便效果不理想，需清熱與瀉下并行，且恐熱盛津液日蒸夜耗，急需瀉下通便，瀉去實熱，使內熱得清，津液得存。

津液不布，痰濁中阻。治以化中瀉下，培土生津兼泄瀉通便，取“攻補兼施”之意。咳嗽既是獨立性的病證，又是肺系多種病證的一個癥狀。《素問病機氣宜保命集》謂：“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰也。咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣動于脾濕，咳而為嗽也。”有聲無痰稱為咳，有痰無聲稱為嗽，有痰有聲謂之咳嗽。痰既可作為咳嗽的病理產物，又可以作為咳嗽的病因，看見痰與咳嗽密切相關。肺失宣發，肺氣行水失司，水液不能正常輸布，聚而為痰飲，水飲蘊積肺系，阻塞氣道，氣機壅遏，肺氣上逆，則發為咳嗽。肺失宣肅，氣不下行，津不下達，亦可導致腑氣不通，腸燥便秘；腸腑氣阻滯，津液不足，傳導不暢，可引發并加重咳喘滿悶等癥。痰濁咳嗽兼便秘的治療當以化痰除濕、宣肺止咳、瀉下通便為原則，配伍法半夏、茯苓、陳皮、竹茹、枳殼、杏仁、桔梗等。

氣虛血虧津枯。治以補益潤下，取“塞因塞用、以補開塞”之意。肺與大腸相表里，腎司二便，臨證氣虛則便后見氣短、心慌、疲倦，若誤用攻下性寒的藥物，更加傷陰，大腸更加干燥，大便量少。《石室秘錄·大便燥結》云：“大便秘結者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎，肺燥則清肅之氣不能下行于大腸。”所謂“肺為華蓋”，主一身之氣，與大腸相表里，開上竅以通下竅，治秘不忘理肺，肺氣足而魄門啟閉有度。《癥因脈治·大便秘結論》云：“年高陰耗，血燥津竭，則大便干而秘結。”尤其是高年體弱患者，氣血陰陽俱虛，津液不行，腸道蹇澀，失于傳送而成便秘。治以養陰增液，行氣健脾，潤腸通便，氣血陰陽并調；肺陰不足，腸燥津枯。治以滋陰潤下。氣虛者兼以益氣，血虛者兼以養血。方選增液湯、黃芪湯、潤腸丸等加減。《素問·至真要大論》云：“塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因。”指用補益藥治療具有閉塞不通癥狀的病證，適用于因體質虛弱，臟腑精氣功能減退而出現閉塞癥狀的大腸咳。

4 重視飲食調護

《漢書·酈食其傳》云：“民以食為天”，飲食是供給機體營養物質的源泉，是維持人體生長、發育，完成各種生理功能，保證生命生存的不可缺少的條件。合理飲食，飲食有節，即按時規律定量進食，不暴飲暴食，進食衛生食物，不偏食嗜食。與此同時，新陳代謝需要排除很多糟粕之物。玄府和魄門是人體天然的“排污”管道，應時刻保持通暢。其臨證治病強調在辨證論治的同時，患者要在生活上進行配合才能根治，糾正不良生活習慣，保持心情愉快，忌煙酒，多吃蔬菜水果，不吃燒烤油炸和油膩食物，忌食辛辣及熱性食品和水果如辣椒、花椒、胡椒、蔥、姜、蒜、鯽魚、鯉魚、荔枝、桂圓、芒果、榴蓮等。

5 病案舉隅

傅某，女，71歲，2019年12月10日初診。反復咳嗽6個月。咳嗽發作時自服感冒藥、止咳藥和消炎藥癥狀無明顯緩解，2019年12月初于當地醫院就診，胸部X片示雙肺下葉紋理增粗，炎性改變。診斷為支氣管炎。輸液治療1周癥狀稍緩解。癥見咳嗽、畏風，咽癢即咳，咳痰量多色白，晨起加重，痰粘稠、咽干伴頭昏，大便干結難解、2～3日一行。舌紅少津苔薄黃，脈細數。既往有胃潰瘍病史。胸片檢查示雙肺下葉肺紋理增粗。中醫診斷咳嗽（痰熱蘊肺、腑氣不通）。治以宣肺止咳，清熱化痰，潤腸通便。方用銀翹半白湯、杏蘇散合增液承氣湯加減。藥用金銀花15g，連翹15g，蒲公英30g，半枝蓮15g，白花蛇舌草30g，荊芥6g，防風6g，柴胡12g，黃芩12g，法半夏12g，蒲黃12g（后下），杏仁12g，紫蘇葉12g（后下），桑葉12g，枳殼20g，枳實15g，玄參12g，麥冬12g，生地12g，桔梗12g，馬勃12g（布包），蟬蛻6g，酒大黃10g（后下），芒硝10g（沖服），白鮮皮30g，苦參12g，前胡12g，紫菀12g，枇杷葉30g，射干12g，石斛20g，太子參15g，地榆30g，槐花30g，萊菔子30g，火麻仁30g，桃仁12g，當歸6g。6劑，每日1劑，日3次服。2019年12月17日二診，咳嗽、咯痰減少，咽癢好轉，便秘改善，復查胸片炎性表現明顯減輕，血常規示白細胞計數正常。上方去芒硝、防風、紫蘇葉、蒲黃、紫菀、前胡，加竹茹12g、牛蒡子12g、川貝母（沖服）10g、雞內金粉（沖服）6g，繼續服藥1周后咳嗽消失。