從思維定式的視角審視“桑吉”輪碰撞事故

張 鐸

一、引言

2018年1月6日約1950時（北京時間），載有13.6萬噸凝析油的巴拿馬籍油輪“桑吉”輪與中國香港籍散貨船“長峰水晶”輪在長江口以東約160海里的東海水域發生碰撞，導致“桑吉”輪爆炸起火，數日后沉沒，32名船員全部遇難，“長峰水晶”輪船首嚴重受損。

事故發生后，作為主要利益相關方，中國、伊朗、中國香港和巴拿馬依據IMO《事故調查規則》對碰撞事故進行了聯合調查，并于2018年5月10日公布了《2018年1月6日“桑吉”輪與“長峰水晶”輪在中國東海碰撞的調查報告》（以下簡稱“調查報告”）。調查報告顯示，該事故背后的原因是多方面的，但瞭望信息處理中的失誤在導致兩船逼近并碰撞的過程中起到了特殊的作用。

二、瞭望信息處理的作用

正規瞭望對船舶海上安全航行至關重要。從人的行為這一視角來看，正規瞭望是一個信息收集和信息處理的過程。信息處理是一種操作技能，通過這一技能，信息、知識和智慧在經驗之上發揮作用。如果沒有收集到一定數量的信息，信息處理是不可能的。然而，如果有完美的信息，則信息處理是不必要的。在這兩個極端情況之間，信息收集和信息處理都是必要的。《STCW規則》在第A-VIII/2節既規定了信息收集的要求（“利用視覺、聽覺以及適合當時環境和情況的一切有效手段保持連續戒備狀態”），也規定了信息處理的要求（“全面判斷碰撞、擱淺或其他危害航行安全的局面和危險”）。

信息收集和信息處理并非可以彼此替代，而是在操作決策中彼此補充。海上的信息通常是不完善的，所以需要良好的信息處理來加以補充。因此，信息處理在正規瞭望中是不可或缺和不可替代的。

瞭望信息處理是信息在大腦中加工的過程。這一過程是看不見、摸不著的，因此稱為“軟技能”（soft skills）。而看得見、摸得著的瞭望活動，例如使用雷達捕捉和標繪來船，則稱為“硬技能”（hard skills）。在“桑吉”輪與“長峰水晶”輪的碰撞事故中，兩船在瞭望信息處理這一軟技能方面的缺陷是兩船碰撞的重要原因。

三、碰撞前“桑吉”輪與“長峰水晶”輪的瞭望情況

根據調查報告，“桑吉”輪重要時段的航行數據記錄儀（VDR）數據被成功下載，但“長峰水晶”輪重要時段的VDR數據已被覆蓋。結合“桑吉”輪VDR數據及調查人員對“長峰水晶”輪當事船員的調查筆錄歸納出兩船在碰撞之前的主要瞭望活動如下。

1.“桑吉”輪

根據調查報告，在1936時之前，“桑吉”輪曾與一艘駛近的船構成交叉相遇局面，“桑吉”輪是讓路船。

1936時，該艘駛近的船呼叫“桑吉”輪，提議左對左駛過（實際上是要求“桑吉”輪右轉，履行其讓路義務），但該提議被“桑吉”輪的值班駕駛員無視了。他判斷，駛近的船是一艘漁船，尺度較小，因此應給本船讓路，故他只是指令向該船發出警告信號。

1941時，該駛近的船向左轉向，讓開了“桑吉”輪。之后，“桑吉”輪與一個新的物標（“長峰水晶”輪）構成新的交叉相遇局面，“桑吉”輪仍是讓路船。

1945時，“桑吉”輪值班駕駛員開始評估與新物標之間的會遇情況，當時與該新物標距離約2海里。

1946時，“桑吉”輪的值班水手確認與該新物標的最近會遇距離（CPA）為零，距離約為1.6海里。

1947時，即碰撞前約3分鐘，距離約1.3海里，“桑吉”輪值班駕駛員第一次意識到新物標不是一艘漁船，而是一艘很大的船（“長峰水晶”輪）。他立即給船長打電話，之后采取了滿舵等緊急措施，1950時兩船發生碰撞。

2.“長峰水晶”輪

就1944時（碰撞前大約6分鐘）“長峰水晶”輪上的值班活動，調查人員詢問“長峰水晶”輪的值班駕駛員：“在你查看雷達后，你是否意識到存在碰撞危險？”值班駕駛員回答說：“我以為那是一艘漁船。沒有雷達回波，只有AIS符號。”

四、兩船瞭望信息處理失誤的初步分析

中國東海是著名的漁場，通常漁船較多。有了這樣的背景信息，在不知不覺中形成了思維定式，導致兩船的值班駕駛員傾向于推測其雷達屏幕上的所有物標都是漁船。與“桑吉”輪第一次會遇的物標的確是一艘漁船（“浙岱漁03187”），且被迫給“桑吉”輪讓路，盡管其處于直航船的位置。在與該第一個物標的會遇中，“桑吉”輪值班駕駛員的推測被證明是正確的，其逼迫處于直航船位置的漁船給本船讓路的做法也成功了，這就強化了其對該推測的信任和依賴，并進一步強化和發展了其思維定式，即“會遇的物標將是漁船且會給本船這類大型船舶讓路”。

“桑吉”輪值班駕駛員在該思維定式的影響下，將他獲得印證的推測（來船是一艘小船并會讓路）應用于與第二艘駛近的船（“長峰水晶”輪）的避碰。然而，“長峰水晶”輪是一艘很大的船，并且由于其值班駕駛員瞭望信息處理中類似的錯誤（推測“桑吉”輪是一艘小漁船）及對瞭望的其他嚴重疏忽，未及早采取任何避讓行動。這些錯誤和疏忽使兩艘船舶逼近并發生碰撞。

五、思維定式及其對正規瞭望的影響

1.思維定式

在“桑吉”輪碰撞事故中涉及了瞭望信息處理中的失誤。導致瞭望信息處理失誤的一個常見因素就是思維定式。

思維定式是以某種方式認知事物的一種傾向，或者是以一種特定方式來解決問題的潛意識趨向。由經驗或習慣所造就的思維定式可以使解決一類問題變得容易，但固守錯誤的定式會阻礙問題的解決。動機和期望也會造就思維定式，這類思維定式會使人們在解釋模棱兩可的局面時只會看到他們希望看到的。

“桑吉”輪在到達碰撞水域之前已在中國沿海航行了一段時間，其值班駕駛員由此獲得了“中國沿海漁船眾多”的經驗。基于這一經驗形成了思維定式，即遇到的物標是漁船。該思維定式影響了其對后續局面的判斷。

2.思維定式的不利影響

瞭望人員一旦獲得了最低程度上可接受和符合邏輯的結果，就不知不覺地認為其全面判明了局面，因而意識不到需要再去收集更多的信息，信息收集行為就會停止。對于瞭望人員來說，最大的問題是他們意識不到其陷入了思維定式，得出了錯誤的結論。一個人一旦陷入思維定式，其本人很難從思維定式中擺脫出來，除非有他人提醒或發生事故。在碰撞之前，“桑吉”輪值班駕駛員經值班水手提醒才意識到其判斷（來船是一艘漁船）是錯誤的。

思維定式對正規瞭望的不利影響還是其他多起重大海上事故的重要原因。例如，“三丼策略”輪與“珍河”輪于2012年2月22日在廣東水域發生碰撞，事故造成兩船共約1.5億元的損失。在碰撞之前，“珍河”輪因靠泊時間推遲而漂航。“三丼策略”輪值班大副霧中在電子海圖上看到一個物標（“珍河”輪），距離7～8海里，因該物標移動緩慢，遂認為該物標是一艘漁船。故值班大副對該物標未予足夠的重視，直至發生碰撞。

漁船在進行捕魚作業時航速較慢。“三丼策略”輪值班大副基于這一經驗形成了思維定式，即航速較慢的目標是漁船，并進一步認為，對于漁船可以保持較小的安全通過距離。在該思維定式的影響下，該大副放任其船舶近距離駛近“珍河”輪。這是該次事故的深層次原因。

六、重視思維定式對正規瞭望的不利影響

思維定式的一個特點是，一旦陷入其中，當事人自身很難意識到；一旦意識到陷入了思維定式，則很容易擺脫。因此，在正規瞭望中能夠意識到自己受到了思維定式的影響是解決問題的關鍵。這需要通過學習掌握思維定式的規律和特征，在思維定式出現時能夠迅速將其識別出來。

在“桑吉”輪和“長峰水晶”輪碰撞事故中，兩船值班駕駛員均在思維定式的影響下將一艘大型船舶推測成一艘漁船。很多旁觀者認為當事者“很愚蠢，這樣簡單的情況不應該犯錯”，因而傾向于認為這不是技術問題，是個責任心問題，不需要進行技術方面的提升。這一觀點忽視了背后的真正原因。

如前所述，瞭望信息處理同瞭望信息收集一樣，是正規瞭望不可或缺的重要組成部分。瞭望信息處理有其自身的規律和技巧，不是每名海員天生就無師自通，需要通過學習才能提升處理信息的技巧，避免處理信息時的失誤。但在當前的海事教育和培訓體系中并沒有瞭望信息處理的內容。因此，瞭望信息處理仍是當前船舶安全管理中的一個空白點。

在該碰撞事故中，當事值班駕駛員并沒有擅離職守、放棄瞭望，但仍然因嚴重疏忽瞭望而導致嚴重事故。因此應當將其視為“不會”瞭望，當成事故的受害者，只有這樣才能找出事故的真正原因以避免同類事故的再次發生。如果將其視為“不去”瞭望，將“責任心不強”視為碰撞的原因，則仍未找準事故的真正原因，不利于避免同類事故的發生。

七、消除思維定式不利影響的建議

思維定式是一種格式化的現象，具有隱蔽性、持續性、頑固性等特點。思維定式最顯著的一個特征是其潛意識性，即在出現思維定式時人們意識不到其存在。因此，如何將思維定式“顯意識化”是發現思維定式和避免其不利影響的關鍵。

首先，瞭望人員應通過案例學習等方式熟悉思維定式的規律和特征，便于在出現思維定式時對其進行識別。

其次，瞭望人員在進行瞭望信息處理時，要時刻詢問自己“據以決策的信息是核實后的信息還是推測的信息”。如果是推測的信息，則可能受到思維定式的影響，需要進行核對。

例如，“桑吉”輪值班駕駛員對于雷達上第二個會遇的物標“是一艘漁船，雖其是直航船但會給本船讓路”的判斷，應提醒自己這一判斷是經核實的信息還是推測的信息，如是推測的信息則要考慮存在多種情況的可能。同樣地，“三丼策略”輪對于“航速緩慢物標是一艘漁船”的判斷，也應提醒自己這一判斷是經核實的信息還是推測的信息，是否只有漁船才會航行緩慢。

在瞭望信息處理中將上述疑問變成一個虛擬的檢查單（checklist），時刻提醒自己，養成習慣，就會提高瞭望信息處理的有效性，減少思維定式的不良影響。

八、結束語

大多數船舶碰撞和擱淺事故與嚴重疏忽瞭望有關。研究疏忽瞭望的機理，掌握疏忽瞭望的規律，盡量減少瞭望疏忽的發生將有助于減少海上事故的發生。從以往的海上事故來看，思維定式是導致疏忽瞭望的一個常見因素，但由于其“潛意識性”的特點，往往被忽視了。

人們往往將海上事故的發生歸因于硬技能的失當，但硬技能失當的背后往往是軟技能的欠缺。硬技能的失當是表象，軟技能的欠缺是背后的原因。在海員培養過程中，硬技能的提升已遇到了瓶頸，未來提升船舶安全管理水平的突破點在于軟技能的提升。減少和避免疏忽瞭望、提升瞭望信息處理的有效性是一項軟技能，需要培訓教員、岸上安全管理人員和船舶駕駛人員共同關注和努力。