從“利三焦清濕熱法”探析糖尿病腎病治療思路*

豆 賽，司海龍，王惠玲，王郁金，蘇衍進

陜西中醫藥大學(咸陽 712046)

三焦部位的劃分首見于《內經》。吳鞠通將人體五臟六腑，分為上、中、下三個概念：從咽喉至胸膈屬上焦；脘腹屬中焦；下腹及二陰屬下焦。并提出了溫病的三焦辨證學說。從不同的角度闡述外感溫病發生、發展的過程，同時制定了完善的三焦治療原則：“治上焦如羽,非輕不舉;治中焦如衡,非平不安;治下焦如權,非重不沉”。三焦正常氣化，水液運行正常有序，反之，易導致水濕內停，易感受外邪，產生疾病。

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)，由長期糖尿病引起腎小球濾過膜高濾過，臨床診斷通常基于尿蛋白排泄率增高或腎小球濾過率下降，同時排除其他因素導致的慢性腎功能不全。根據調查，DN約占糖尿病患者的40%[1],快速增長的患病率使糖尿病腎病在糖尿病眾多并發癥中備受關注。目前現代醫學治療糖尿病腎病缺乏特效藥物和治療手段。且長期口服藥物對肝腎造成負擔，副作用較多。中藥治療DN、延緩腎衰發展具有完整診療方案及確切療效。因此，在DN的治療中，中藥干預已逐漸被越來越多的人認可。三焦辨證理論對消渴腎病病因病機的闡述及治療有重要指導意義，本文通過三焦辨證角度探討清熱利濕法治療DN，從而改善患者預后和減少其他并發癥。

1 三焦濕邪分型及相關病因病機

雖然以往不認為DN是炎癥性疾病，如今隨著DN研究的深入，西醫認為腎臟炎癥能促進DN的發展，可誘導代謝、血流動力學紊亂。白細胞產生的炎癥因子IL-1，TNF-α,干擾素-γ。誘使腎臟細胞產生白介素-8及其他趨化因子。啟動炎癥循環，即使在DN早期，已有巨噬細胞、T細胞已沉積在在腎臟中。IL-1可以增加ICAM-1、血管細胞黏附因子以及鈣粘素的表達。增加腎臟血管通透性。IL-6在DN中表達明顯上升[2]TNF-α能促進局部ROS生成，增加白蛋白排泄。這與中醫濕熱傷絡導致精微物質外泄的理論十分符合。

糖尿病病機說法眾多，現代中醫認為本虛標實為主要病機，大多認為由消渴病程日久，在“糖毒”的長期潛伏機體，導致五臟六腑氣化等功能不能正常發揮，濕、瘀、痰等毒素“混處經絡”，同時又可以新的致病因素作用機體，反復循環脈中，進一步加重腎臟衰竭，導致五臟精氣虛乏，功能失調加重。

三焦是全身氣機和津液運行輸布的重要通路。而濕性黏滯，最易充斥于三焦中，導致三焦氣機不利，從而又進一步引起水液停聚，甚至濕熱內生[3]。如《溫病條辯》所言濕氣侵入人體三焦分別與三焦中肺脾腎相關。近期對糖尿病病人相關分析[4]，表明一旦進展到DN，燥熱的臨床表現變得不明顯，而由氣虛陰虧轉變為陰陽兩虛，常會兼有不同程度的濕濁、瘀阻。

1.1 在上焦,濕熱外襲，肺失宣降 DN患者若表現為身熱不揚、咳嗽、煩渴、頭痛而重、身痛、口苦、苔黃、脈洪數等癥狀,歸屬上焦病變。肺通過宣發可以將抵御外邪的衛氣布散機表，固護機體。肅降功能可以把百脈交換過的清氣下降，并將代謝產物和水液通過腎臟排出體外。若肺的宣發失暢，郁之則病。上焦濕熱是濕熱入侵人體的初始階段，葉天士總結為“溫邪上受,首先犯肺”(《溫熱論》)；邪犯衛表，陽氣被遏制，往往有濕熱不揚，頭痛身重等濕郁之癥，常伴有乏力倦怠,溫病條辨提到：“濕氣太過，反傷本臟化氣”。衛表不固，易受濕邪入侵，氣機調節不利，三焦排泄水液不暢，導致水溢肌膚，泛濫機體。心肺熱盛,損耗氣陰,故見煩渴、苔黃。

DN發病初期發生發展與濕熱密切相關，患者素體氣虛，或者久病體弱，加之肺為嬌臟，不耐邪氣，六淫邪氣趁機從耳鼻、肌膚入侵機體，與肺部內生痰濕相互膠著，另外根據同氣相求理論[5]可知“同則相從，反則相拒”，可以推測性質相同的邪氣之間存在相互聯系、依附和親和能力，具有特定體質的人易患與自己相關的疾病。《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云：“邪之中人，奈何？岐伯曰：形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行。”提出了寒與寒相感而致病。同理，糖尿病陰虛生熱，易同自然界熱邪相親和，與濕邪聚而成濕熱；或因濕邪郁而化熱，致濕熱內阻，兩者均可引起肺失宣降,氣不行津,聚而成痰濕,出現咳嗽、咳痰，頭暈頭昏等癥；或與外感或內生郁熱相合,郁結肺中，煉成濕熱、痰熱。肅降失調，水液溢于肌表，產生浮腫。腎臟血流不暢，損傷腎臟，腎之閉藏功能失職，從而出現早期微量白蛋白尿期。《靈樞·五變篇》則明確指出“百疾之始期也，必生于風雨寒暑。”故對于DN患者早期主要病機是與濕熱等外感邪毒入侵有關。

1.2 在中焦,脾虛濕阻，升降失衡 患者若有多食易饑、腹脹、消瘦、便秘、苔黃膩等臨床癥狀,當屬于中焦病變。調胃健脾是治療中焦濕熱的關鍵之一。內生濕邪與脾胃功能失調相關。吳鞠通認為脾可制濕，卻最為受濕之地，故中焦濕證最多。脾主運化食物和水濕，胃主受納水谷，為“水谷之海。”中醫認為脾為人體后天之本，全靠脾之“運化”而生成精微物質。脾氣升發以傳化精微，胃氣下降以排濁。一升一降保持體內氣機平衡，吸收精微物質與排出糟粕之間平衡。

消渴腎病在消渴病的基礎上逐漸發展而來，若過度攝入食物，嗜好滋膩厚味、辛辣燥熱或酒水，則中焦內熱，胃熱津虧，脾陰不足，導致胃強脾弱，脾氣虛無力運化水濕，引起水濕內停，濕濁留戀。致使中焦升降之中樞失于推動，致使升降開合之機失常。濕郁中焦，氣機雍滯，胃脘及腹部脹滿，大便黏膩。如《溫病條辨》所講：“升降失司，脘連腹脹，大便不爽。”脾臟運化無力，精微物質無法正常灌溉五臟，導致機體陰虛生熱。燥熱潛伏于內，腎水消耗，陰虛火旺，進一步加重中焦之火，水谷精微升發不利，郁于中焦，易生濕化熱。中焦滋生濕邪后，亦可引自然界濕邪入內，內濕與外濕現吸引、相結合。薛生白也云：“太陰內傷,濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱。”說明了濕與熱相結合導致濕溫病。此期濕熱與陰虛共存，常有水腫、大量白蛋白尿，甚至水腫，腎功能不斷惡化，病機錯綜復雜，需要整體治療。

1.3 在下焦，腎虛陰虧，濕熱損絡 患者若表現為身體困重，小便赤澀、頻數，渾濁、下肢凹陷性浮腫，腰膝酸軟，屬下焦病變。糖尿病腎病以腎臟為根本，與氣機之樞紐在脾胃相比，升清降濁之樞紐在腎臟。腎氣虛無以化氣甚至腎陽虛不能宣通水氣；中焦脾陽不振，則水濕泛濫，濕熱互結，蘊結三焦，絡脈阻滯，故身體困重，濕熱下注則出現小便赤澀、頻數；或因腎火旺盛，腎關不固，精微物質隨尿液排出，形成泡沫尿，血尿。《圣濟總錄》曰：“渴引水漿。下輸膀胱。小便利多，腿脛消瘦。骨節酸疼，故名消腎”。腎臟固澀無力，開闔失司，精微物質不能循其正常脈道，隨小便排出，成泡沫尿。水濕下沉四肢，出現下肢浮腫，肢體酸軟，腰困無力。濕熱雍盛，侵襲肝膽出現口苦，濕困胃腸則腹瀉。陽不化氣，濕溢四肢出現全身水腫甚至出現支飲、鼓脹、心衰等并發癥，甚至形成關格之證。研究表明，腎衰后期，濕熱型和瘀血型較為普遍[6]。濕邪長期侵入人體，可阻滯氣機，脾不升清，腎開闔失司，濕熱毒邪積聚腎臟導致“濕熱傷絡”,或與外感濕熱膠著，化濕化熱，逐漸耗傷腎絡兼消耗營陰，致使病情反復。

DN早期以肺、脾、腎三臟虧虛為主，導致氣化失常，津液運行障礙，三焦不通，或外感濕、熱等邪，或者內生濕、熱、瘀濁等毒邪，這些病理產物又可加重五臟負擔，后期主要腎元虛衰，濕、熱、瘀各種邪氣伏于腎之血絡，亦會牽連心肺諸臟，導致患者病情遷延不愈。總之，DN可從濕熱分型，治療DN可以從利三焦、清濕熱入手。

2 中醫治療

2.1 中藥以三焦論治 清熱化濕貫穿其中:治療DN中濕熱之邪，若外感熱毒用銀翹解毒散或三仁湯宣發通透。濕熱中阻用藿樸夏苓湯健脾利濕;用四妙散合石韋、虎杖治療下焦濕熱。消渴腎病治療上應分輕重緩解、辨清主癥、兼癥及變癥。急性期以治標為主，反之以治本為先。治療上DN應兼顧三關(胃關、前關、后關)，分期醫治，在中下二焦脾腎虧虛，中濕熱證型，可兼有絡損。用蒼術、荷葉、佩蘭清熱化濕，又可與丹參活血湯配伍，治療腎性貧血，與茯苓配伍，健脾滲濕，專攻利水滲濕。劉寶厚教授[7]在臨床發現濕熱癥DN中占57.26%，總結出“濕熱不除，蛋白難消”、“標本皆治，祛邪為主”等個人獨特的經驗。在“防病、治病、預防復發”的治病原則下，病證結合以治療。臨床DN特別是大量蛋白尿者，常合并反復感染，上焦常合并急性咽炎、扁桃體炎；中焦常合并胃腸炎；下尿路常繼發泌尿道及盆腔感染。治療上分首先解決疾病主要矛盾，或清熱燥濕、或溫陽化濕，只有徹底清除濕熱，疾病才能明顯好轉[8]。分三焦論治濕熱的基礎上應該兼顧補脾固腎，通腑泄濁，必要時給予蟲類藥物以活血通絡。

2.2 善用黃連 中藥黃連醫用時間久遠，具有清熱燥濕的作用，常用于DN的治療。黃連在疾病治理中對于實熱證、臟腑因火郁不通暢者或者濕熱泄瀉有重要作用。《神農本草經》：“主治熱氣，目痛，眥傷……腹痛，下痢，婦人陰中腫痛。久服令人不忘”。《本草綱目》指出其主治“小便如油”。具有抗感染、降低血糖、減輕氧化應激、治療心腦血管疾病等眾多作用[9]。有相關研究表明：黃連中含有生物活性黃連素(小襞堿)通過降低血糖，調節脂質代謝、減少炎癥反應、減緩腎纖維化等途徑起到保護腎臟的作用。DN患者使用黃連素后，可以通過上調環核苷酸磷酸二酯酶活性及異檸檬酸脫氫酶基因間接控制血糖[10]。同時可調節AMPK-mTOR通路改善受體多種通路等途徑，修復高糖導致的腎小球臟層上皮細胞的損傷。黃連素可以通過調節EP4/Gas/AC/CAMP信號通路上的多個靶點，減輕腎組織病理損害及超微結構變化，保護DN腎臟功能抑制腎纖維化[11]。黃連素通過降糖、降脂、降尿酸減少胰島素抵抗，抑制NO的生產以抑制多元醇通路的激活，改善患者高血脂狀態及減少尿蛋白的排泄。黃連的組合復方在治療糖腎方面有很多記載。《備急千金要方》記錄“黃連丸”,能清熱益氣。臨床研究表明，黃連溫膽湯可以明顯改善濕濁阻滯型DN蛋白尿，同時降低血肌酐和增加腎小球濾過率[12]。

2.3 中醫外治法 中醫外治通過機體自身調節以通利三焦，清利濕熱，對治療糖尿病腎病具有良好的輔助作用。中藥保留灌腸是治療糖尿病腎病后期腎衰竭常用的治療手段，通過直腸局部給藥，吸收入血脈，通達全身，達到治療目的，與內服作用殊途同歸。其中糖尿病腎病常用的灌腸藥物有大黃、六月雪、蒲公英、煅龍骨。用法為20 ml保留灌腸，灌腸后保留15 min以上，2次/d。2周為1個療程。其中大黃性寒味苦，主瀉下攻毒，活血化瘀，可延緩腎衰的進程[13]。蒲公英、六月雪清熱解毒化濕，龍骨軟堅散結，收斂固澀。四藥合用，共同起到濕解毒的功效。臨床亦可用尿毒清顆粒灌腸，以改善尿毒癥患者氧自由基的含量，減輕患者腎臟慢性微炎癥。有研究表明：在對照組使用中藥的基礎上，實驗組加用低頻脈沖輔助治療,選足三里、血海等穴位，經過2個療程(2個月)治療后，實驗組尿蛋白定量較對照組明顯減少，腎功能有所恢復[14]。中藥足浴、中藥貼敷、耳穴、磁熱療法等外治法亦可起到提升患者免疫力，祛濕排毒的作用。

3 小 結

DN病因病機復雜,各醫家辨證不一。以吳鞠通三焦辨證診治糖尿病腎病簡潔明了,臨床往往三焦濕熱癥狀合并出現，因此需要合而治之才能效果顯著[15]。“濕熱”之邪類似于現代醫學中感染，亦可分部、分臟腑重點治療。現代醫學多用ACEI/ARB控制尿蛋白、延緩腎衰進展，中醫辨證運用三焦辨證理論，根據三焦病因病機的不同，不拘泥于補脾益腎之法，運用中草藥或扶正泄濁保腎湯、芪藥消渴膠囊等中成藥與ACEI/ARB的聯合以扶正祛邪、標本兼治，綜合運用清熱利濕法各期治療糖尿病腎病，可更好控制病情。另外中藥觀察患者療效既要觀察患者表現癥狀或者中醫癥候，也要注重結合現代醫學化驗結果，兩者結合才能獲得較好療效。