談勇教授治療復發性流產驗案擷要*

段志穎，談 勇

南京中醫藥大學附屬醫院(南京 210001)

復發性流產 (Recurrent spontaneous abortion，RSA)是指與同一性伴侶連續2次或者2次以上出現妊娠丟失。本病屬于“不育”范疇，其發病率約為0.4%～1.0%，占所有妊娠丟失的15%～20%[1]。RSA 的臨床表現，當歸屬中醫學“滑胎”等范疇。

中醫將本病因病機責之為沖任虛損，胎元不固。其主要在于母體多有腎虛、氣血虛弱、血瘀之因素，胎元則由父母先天稟賦決定，先天腎虛精弱，以致胎元不健，易于屢孕屢墮。導師談勇教授秉承國醫大師夏桂成教授重視心(腦)-腎-子宮軸的生殖調節理論，認為復發性流產多因腎虛血瘀、心腎不交、肝腎陰虛所致[2-3]。治療補虛重在臟腑，去除病理產物多從瘀論治。從事臨床婦科及生殖醫學工作30余載，對生殖障礙性疾病頗有研究，筆者在讀研期間跟師學習，初步總結其治療RSA的臨床經驗，并附病案一則，以饗同道。

1 孕前調周，預培其損，交通心腎

心藏神而主血脈，心屬火，位于上焦；腎主水,位于下焦。從古籍《素問·評熱病論》、《傅青主女科》也可知在經絡上胞脈與心腎相連，在功能上相互為用，須心腎相交，陰陽轉化協調，消長平衡，使得經血應時以下，經間應時以排卵，在心腎、肝脾共同作用下，產生天癸與氣血，使之沖任氣血和調，作用于胞宮，依時發生周期性的變化。孕前根據心(腦)-腎-子宮軸的理論，子宮與心腎相連，子宮之藏瀉受心腎主宰腎火上承以濟心火，心陽下降以熙元陽，升降運動以達交通心腎，坎離相濟，同時貫通子宮，形成月經周期生殖節律變遷。當陰陽長消達到一定程度時，即達重陰重陽，陰陽轉化之時，心腦共同主宰子宮之瀉(開)，使卵子或經血得以正常排出，實際上是排泄達重的陰或陽，經陰消陽長達到平衡。

對于復發性流產類患者，經不調者當先調經，經調方使其內分泌環境得以改善，為尋找 RSA發生病理因素應進一步作相關流產方面的檢查：比如夫妻雙方免疫因素，男方精液檢查，甲狀腺功能等相關內分泌檢查，葉酸代謝率，凝血功能，抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1抗體、蛋白C或S、封閉抗體、同型半胱氨酸等相關免疫檢查以及子宮動脈血流的B超檢查等等[4-7]。若因他病引起者，當先治他病。比如近年來比較熱門的血栓前狀態所致RSA，應與阿司匹林或低分子肝素等聯合治療[8-9]；或者抗磷脂抗體綜合征(Antiphospholipid antibody syndrome，APS)所致RSA應聯合硫酸羥氯喹片治療[8- 9]。

2 孕后安胎，固腎培元，通因通用

《女科集略》曰“女子腎臟系于胎，是母之真氣，子所系也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元。”腎者，靜也，主藏精，其為生殖之本天癸之源，“腎精”是人體生長發育中生殖功能的物質基礎，其精氣盛衰與生長發育和生殖的能力息息相關。固腎培元可從根源上發揮滋養與溫煦各臟腑功能的作用從而維持妊娠。導師認為，雖然安胎以固腎為主，如果RSA的發生常兼夾有血栓前狀態，屬于妊娠同時有“瘀血占據血室”的胎漏、胎動不安，臨證雖以出血為主，當有“惡血不祛，新血難安”之慮，當以 “通因通用”為治療法則，祛瘀生新[10-11]，故常采用壽胎丸加減、膠艾湯加減、玉屏風散加減[12]等治療。

3 驗案舉隅

陳某，33歲，0-0-2-0，2019年2月8日初診，因“末次胚停清宮術2年余，不良妊娠2次”就診于我科?；颊?014年及2016年4月均孕3月余胚停(均未見胎心)2次，遂行清宮術，且均未送絨毛染色體檢查。2018年自然周期監測2個周期均未見優質卵泡，現工具避孕中。既往否認其他病史。輔助檢查示：免疫相關檢查、夫妻雙方染色體及男方精液檢查均未見異常。MC：14，7-8/28 d，量偏少，色暗紅，少量血塊，經期輕微腹痛。LMP：01-27，7 d凈?？滔拢褐芷诘?3天，帶下不顯。B超示：內膜8 mm B，Lf：14 mm×14 mm，Rf：(-)。治以滋陰益腎佐以助陽：川斷、菟絲子、炒山藥、赤芍各12 g，炒白芍、牡丹皮、茯苓、茯神、生地黃、皂角刺、酒當歸各10 g，紅花6 g，蒲公英15 g，炙甘草5 g，7劑，予周期調治半年余。

2019年8月30日就診，周期第12天，帶下不顯，舌質淡紫苔薄，脈細。輔檢：彩超示內膜5.4 mm B，Lf：13 mm×9 mm，Rf：8 mm×6 mm。子宮輸卵管造影示左側輸卵管通暢，右側輸卵管極不通暢(末梢彌散欠佳)；葉酸代謝轉化能力中等，高同型半胱氨酸風險中等。按補益脾腎論治：靈芝15 g，黨參、骨碎補、補骨脂各12 g，木香、川芎各10 g，穿山甲(炮)、紅花各6 g等14劑。周期第16天就診，可見拉絲狀帶下，舌紅苔白膩，脈細弦。彩超示內膜7.3 mm A，Lf：18 mm×14 mm。給予絨促性腺激素5000 IU肌注，血府逐瘀口服液20ml 3次/d口服，次日同房。確認排卵后給予健黃體支持，中藥包括菟絲子、白芍(炒)、鹽杜仲、茯苓、茯神、覆盆子各12g，續斷、紫石英(煅)、木香、槲寄生各10 g，合歡米8 g，14劑，同時給予地屈孕酮片20 mg，3次/d口服。

2019年9月20日“停經33 d，陰道少許褐色分泌物2 d”復診，結合其2次胚停病史，遂予住院保胎治療。輔助檢查回示：P 29.76 ng/ml、β-HCG 764.1 mIU/ml；產科彩超宮內無回聲區(5 mm×5 mm)。綜合考慮中藥給予益腎安胎治療：續斷20 g，苧麻根15 g，菟絲子、白芍(炒)、枳殼(炒)、地榆炭各12 g，木香、杜仲、槲寄生各10 g、丹參6 g,砂仁3 g(后下)7劑；地屈孕酮片50 mg 頓服；三七粉30 g，3次/d 口服等藥物治療。經治療患者癥狀好轉，復查免疫及凝血相關檢驗陰性，予以出院。

2019年10月8日“停經52 d，陰道出血半日”就診。查孕三項：E21329 ng/L、P 23.73 ng/ml、β-HCG 61946 mIU/ml；彩超示早孕(宮內見一大小約3.8 cm×1.8 cm的妊娠囊，內見胚心搏動)，雙側子宮動脈增高。增予低分子肝素鈉 4000 IU/d 皮下注射，以改善微循環。11月12日外院NT示：單胎，胎心搏動正常；胎兒NT厚度1.5 mm和NB長度2.3 mm均未見異常。繼服用藥同前，2020年4月17日外院產科彩超示孕35周，雙頂徑93 mm，羊水量正常。目前妊娠狀態良好，產科隨診。

按：患者因胚胎停育2次就診，既往自然周期監測卵泡2次未見優勢卵泡，按照月經周期理論，當屬經后期陰長緩慢，治以益腎養陰，促進孕卵成熟。經間期滋陰佐活血助陽促優質卵泡排出，黃體期補腎助陽助孕卵著床?；颊呤茉泻?，結合其既往2次墮胎史及產科彩超示子宮動脈阻力高，中藥治以益腎寧心安胎聯合活血化瘀之法(添加低分子肝素鈉、阿司匹林腸溶片等)，改善其微血栓狀態及子宮內供血情況，預防因缺氧缺血導致胚停。根據國醫大師夏桂成教授的“3、5、7”奇數律與養胎的關系，注意妊娠30、50、70 d，甚至90 d左右的胚胎情況，安胎治療要超過這些關鍵時點[2]，密切關注其妊娠情況，定期隨訪。

4 結 語

現代許多醫家也認為活血化瘀對于復發性流產的治療可以取得一定的療效[10-11]。導師對于復發性流產的調治，重視孕前調理月經周期，使其月經周期規律排卵優質，以達“調周種子”；孕后也注重益腎安胎同時寧心安神、交通心腎，以穩固胎元的基礎上采取“通因通用”之法，祛瘀改善妊娠子宮的微循環，以達化瘀助養胎元。?？刹捎脡厶ネ杓訙p、膠艾湯加減、玉屏風散加減[12]等方變通，輔佐一些活血化瘀藥物或聯合中成藥制劑等治療[13-15]。若免疫相關的復發性流產常采用我院制劑至靈菌絲膠囊聯合硫酸羥氯喹片治療，改善其免疫環境以增加受孕幾率。復發性流產患者妊娠后應期篩查，隨時調整用藥，以助其維持妊娠至足月分娩。