預(yù)防艾滋病 沒有“后悔藥”

□文/策劃本刊編輯部

采寫/趙湘 本刊記者

受訪專家/朱彪 主任醫(yī)師博導(dǎo) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科

艾滋病是全球重要的公共衛(wèi)生問題之一。多年來，在中國政府、各界機構(gòu)以及醫(yī)療衛(wèi)生工作者等的共同努力下，艾滋病防治工作已初見成效：輸血傳播基本阻斷、注射吸毒傳播和母嬰傳播得到有效控制、抗病毒治療工作取得明顯成效、治療人數(shù)不斷增加。然而，我國艾滋病流行趨勢依然嚴峻，艾滋病防治工作仍然面臨諸多挑戰(zhàn)。據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，截至2019年10月底，全國報告存活艾滋病感染者95.8萬，新發(fā)現(xiàn)艾滋病感染者13.1萬例，整體疫情持續(xù)處于低流行水平。目前，艾滋病經(jīng)輸血傳播基本阻斷，經(jīng)靜脈吸毒傳播和母嬰傳播得到有效控制，性傳播成為主要傳播途徑。2019年1～10月新報告感染者中，異性性傳播占73.7%，男性同性性傳播占23.0%。

世界范圍的研究和實踐證明，沒有任何一種單一的防治措施可以終止艾滋病的流行。隨著艾滋病防治領(lǐng)域科技進展，HIV暴露后預(yù)防用藥越來越得到專家們的重視。那么暴露后預(yù)防究竟是怎么一回事？民間傳說的艾滋病“后悔藥”真有其事嗎？本刊記者專程采訪了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科副主任朱彪。

一次網(wǎng)約險些毀掉人生

大一學(xué)生小強（化名）是全家乃至學(xué)校的驕傲，他是高中母校中能考上名校的10名考生之一，小強的經(jīng)歷曾激勵著無數(shù)的學(xué)弟學(xué)妹。就是這樣一個19歲青春年華的大學(xué)生，本該在學(xué)校享受知識的澆灌，卻因為一次偶然的放縱，險些毀掉整個人生。

大一的下學(xué)期，期末考試之前，為了釋放壓力，小強和幾個好友相約去網(wǎng)吧玩通宵，后來又跑到了KTV。在酒精的作用之下，他拿起手機邀約剛認識的同性網(wǎng)友，隨后兩人發(fā)生了關(guān)系。事后，小強越想越害怕，回想約見的網(wǎng)友，他甚至想不起他的長相，更別提對方的其他情況，也不確定他是否患有傳染病。艾滋病，當(dāng)這個詞跳出腦海，小強整個身心都揪緊了，萬一被感染了……

小強通過學(xué)校大學(xué)生紅絲帶志愿者，打聽到有一種叫做“暴露后預(yù)防”的艾滋病預(yù)防措施，于是輾轉(zhuǎn)找到醫(yī)院傳染科，進行了HIV暴露后預(yù)防用藥，28天藥物治療后，經(jīng)過幾次HIV的隨訪檢測，結(jié)果陰性，小強這才放心。

如今，小強回憶起那段經(jīng)歷，都心有余悸。他感慨道，人生真的不能抱有僥幸心理，一次放縱，可能毀掉整個人生。潔身自好，才能擁有健康人生。

白富美的厄運

小喬安（化名），標準的白富美，養(yǎng)尊處優(yōu)，被父母寵愛。

“我爸說如果抓到他，會親手宰了他。”小喬安笑嘻嘻的，緊接著卻哭了：“我丟了我爸爸的人了。”小喬安的恐懼與悔意，來源于一次“偶遇”，她在酒吧相遇的那個人是一個高瘦英俊的男子。喝了幾杯酒，眼波流轉(zhuǎn)之后，兩人便去了酒店開房。小喬安說，他們用了安全套，但中途那個男子取了下來，她沒有堅持。

第二天，那個男子發(fā)來一個微信：你去查查艾滋病吧。接著就消失了。小喬安不知道他是不是蓄意，她無法判斷他是一個驚慌失措的可憐人，還是一個蓄意報復(fù)社會的混蛋。她內(nèi)心惶恐地去了當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心做HIV檢測，同時在醫(yī)院接受了HIV暴露后預(yù)防用藥。

如今，回想起來，小喬安仍內(nèi)心恨恨地認定，那是一個蓄謀已久的圈套，是一個被病魔抓住的人在為自己找墊背的同伴。她的父母也如此認定，否則不能相信為什么自己勞碌一輩子，為其鋪墊好了錦繡人生的獨生女兒，會遭此厄運。而對于小喬安來說，雖然僥幸免于艾滋病危險，但是在她內(nèi)心，創(chuàng)傷就像黑洞，深不見底。

PEP：一種艾滋病預(yù)防措施

朱主任說，目前，普通大眾對艾滋病防治科普知識已經(jīng)很了解，比如減少危險性行為，全程正確使用安全套，使用清潔針具或不共用針具吸毒等。但對暴露后預(yù)防卻缺乏了解。

HIV暴露后預(yù)防用藥（以下簡稱PEP）是艾滋病預(yù)防的一種補充措施。使尚未感染HIV人群，在暴露于高感染風(fēng)險后，如與HIV感染者或感染情況不明者發(fā)生體液交換行為，盡早（不超過72小時）服用特定的抗病毒藥，以期降低HIV感染風(fēng)險的方法。HIV感染暴露分職業(yè)性暴露和非職業(yè)性暴露，HIV職業(yè)暴露是指工作人員，如實驗室技術(shù)員、醫(yī)生、護士、護理員、警察、監(jiān)獄管理人員等，在從事艾滋病防治工作及有關(guān)工作中，意外地被HIV感染者或艾滋病人的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有HIV的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，而導(dǎo)致有被HIV感染可能性的情況。而本次采訪，記者主要了解的是HIV非職業(yè)暴露后藥物預(yù)防。

目前，國際上已經(jīng)開展了大量暴露后預(yù)防研究和臨床實踐，世界衛(wèi)生組織以及美國、歐盟等國已經(jīng)出版眾多暴露后預(yù)防用藥指南，推薦PEP作為艾滋病的重要預(yù)防措施。在中國，《國家免費抗病毒治療手冊》（2016版）指出，醫(yī)療保健機構(gòu)中接觸HIV暴露源的醫(yī)護人員在發(fā)生HIV高危感染的可能后，應(yīng)盡快開始暴露后預(yù)防治療，及時使用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療，預(yù)防HIV感染。我國職業(yè)暴露后預(yù)防工作已經(jīng)開展20多年，預(yù)防HIV感染效果良好。非職業(yè)暴露后預(yù)防工作也正在開展試點工作，未來將在試點基礎(chǔ)上逐步推廣。

朱主任表示，高效的HIV預(yù)防包括多種措施，其中生物醫(yī)學(xué)的干預(yù)措施中暴露后預(yù)防、暴露前預(yù)防和治療即預(yù)防非常重要，但因為很多人對暴露前藥物預(yù)防的接受度不高，所以暴露后的及時預(yù)防尤為重要，HIV暴露后的藥物預(yù)防是阻斷艾滋病病毒感染的重要措施之一。

和艾滋病病毒的一場爭分奪秒的賽跑

發(fā)生高危行為之后，從HIV進入人體體內(nèi)再到HIV在T細胞中大量復(fù)制的階段，大約需要72個小時。在這個時間段內(nèi)，病毒還沒有從初始感染的CD4-T淋巴細胞中擴散到其它的細胞中。PEP預(yù)防艾滋病機理是在發(fā)生HIV暴露后盡早予以抑制病毒復(fù)制的藥物，阻斷病毒在感染局部累及更多的細胞造成感染播散和建立長期感染儲庫。而那些已經(jīng)感染了HIV的細胞在藥物控制下逐漸死亡，病毒將不再復(fù)制。朱主任笑談，PEP的藥物阻斷過程就好像是跟艾滋病病毒之間展開一場爭分奪秒的賽跑。

因此，在發(fā)生HIV暴露后的最初1～3天內(nèi)，也就是72小時之內(nèi)，是服用藥物預(yù)防發(fā)生HIV感染的關(guān)鍵窗口期。在窗口期時間內(nèi)，可能進入的HIV病毒與暴露局部（如生殖器部位或皮下）的細胞接觸，造成細胞感染。一旦病毒進入細胞，開始在細胞內(nèi)復(fù)制，產(chǎn)生更多的病毒粒子。幾天后，新復(fù)制的病毒開始全身播散，一旦發(fā)生播散，HIV的感染就很難清除了。

一旦暴露該怎樣啟動PEP

那么，怎么判斷自己應(yīng)該進行暴露后預(yù)防治療呢？朱彪主任介紹說，如果來詢者之前沒有被確診過感染艾滋病病毒，并且在過去72小時之內(nèi)發(fā)生了暴露HIV感染風(fēng)險時，如性交時沒有使用安全套或中途出現(xiàn)了安全套破損或脫落，共用針具吸毒，或遭受了性侵犯，需要服用PEP進行預(yù)防。

在發(fā)生疑似HIV感染行為之后的72小時之內(nèi)服用阻斷藥，服藥越早，阻斷效果越好。需堅持服用28天。科學(xué)研究顯示，暴露后阻斷的成功率在80%以上。但首次服藥時間距離暴露的時間間隔越長，則阻斷的成功率越低，超過72小時則不建議使用PEP。需要注意的是，每天規(guī)律使用阻斷藥物的人會比漏服的人獲得更好的阻斷效果。據(jù)統(tǒng)計，使用阻斷藥后仍發(fā)生HIV陽轉(zhuǎn)，主要原因是未能堅持服用阻斷藥，或者在服藥期間持續(xù)發(fā)生高危行為。

朱彪主任說，暴露后阻斷藥是處方藥，目前18周歲及以上（不足18周歲需監(jiān)護人同意）且腎臟功能正常的人群，可推薦使用PEP，PEP藥物為替諾福韋（TDF）、恩曲他濱（FTC）和拉替拉韋鉀片（RAL）組成的三聯(lián)藥物。需要注意的是，若對PEP藥物組合中的任意一種藥物過敏或有禁忌，則需要咨詢專業(yè)醫(yī)生是否繼續(xù)使用PEP，或更換其他藥物組合，具體根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锟杉靶约搬t(yī)囑。規(guī)律服用28天，期間需要在用藥前、用藥后1個月、3個月、6個月做4次HIV檢測，以確定藥物阻斷效果。

那么，該如何獲取PEP？朱主任介紹說，我國正在部分地區(qū)開展暴露后預(yù)防試點工作，將在試點基礎(chǔ)上逐步推廣，有關(guān)情況可以咨詢當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心。

隨訪很重要

朱主任說，進行PEP治療后，隨訪很重要。一般在開始PEP服藥的第2周，醫(yī)生會對患者進行藥物副作用隨訪，囑咐服藥者應(yīng)及時將服藥后的反應(yīng)報告給醫(yī)生。同時，醫(yī)生會對不同檢測結(jié)果進行處理：

●藥物副作用反應(yīng)嚴重者，要更換藥物方案；

●HIV抗體檢測結(jié)果為陽性，確診感染后及時轉(zhuǎn)為抗病毒治療方案；

●HIV抗體檢測結(jié)果為陰性，并服藥完成了第二次隨訪后，仍建議以后的每3～6個月定期檢測。

●臨床醫(yī)生還會了解患者乙型肝炎（HBV）和丙型肝炎（HCV）感染狀況。對于性活躍的高危行為人群，也存在HBV（乙肝病毒）和HCV（丙肝病毒）高感染風(fēng)險，因此同時必須進行HBV（乙肝病毒）和HCV（丙肝病毒）相關(guān)檢測。

對于HBsAg（乙肝表面抗原）、HCV（丙肝病毒）陽性者，醫(yī)生不僅會評估其是否適用PEP，同時要轉(zhuǎn)到肝病專科門診就醫(yī)。對于HBV（乙肝病毒）或HCV（丙肝病毒）感染且使用PEP者，在停止使用PEP藥物時，必須轉(zhuǎn)到肝炎專科門診進行有計劃的停藥，否則會因為突然停藥而導(dǎo)致肝炎復(fù)發(fā)。

PEP不是后悔藥

PEP作為一種新的預(yù)防HIV的方法，已經(jīng)在世界上獲得越來越多的認可。我國正在開展PEP試點工作，未來將在試點基礎(chǔ)上逐步推廣。

朱主任說，PEP是一種重要的HIV預(yù)防措施，是萬不得已的補救措施，但絕對不是一種“后悔藥”，世上本就沒有后悔藥。艾滋病可以預(yù)防，它有固定的傳播途徑，有固定的傳播模式，人們需要了解艾滋病的主要預(yù)防措施仍然是避免危險性行為、不共用針具等，在各個環(huán)節(jié)里進行阻斷的話，就能減少HIV的傳播。PEP不會取代目前行之有效的現(xiàn)有HIV預(yù)防干預(yù)措施（如堅持使用安全套等），而是作為現(xiàn)有預(yù)防措施的有效補充。

另外，雖然PEP藥物是安全的，約90%的使用者不會出現(xiàn)任何副作用，但仍有10%的使用者在開始服用藥物時，可能會出現(xiàn)短期輕微的胃腸道癥狀（如腹瀉、惡心、食欲降低、腹部絞痛或胃腸氣脹）和頭暈頭痛。這些癥狀通常會在幾周內(nèi)消失，不需要停止使用PEP。此外，個別PEP使用者的腎臟、肝臟功能可能會受到影響，出現(xiàn)這種情況，醫(yī)務(wù)人員可能會因此要求其暫停使用PEP。

朱主任說，使用PEP的確能夠大大減小感染HIV的可能，臨床上阻斷成功率很高，但是PEP并不是100%阻斷成功，有一部分人在服藥后依然患上HIV，失敗原因復(fù)雜，比如患者沒有按規(guī)定服藥（每天服用，堅持一個月）；有些阻斷藥物對某些HIV種類無效（小概率情況）；體內(nèi)最初的病毒載量（HIV病毒總數(shù)）過多，藥物無法發(fā)揮效果。

潔身自好是最有效的艾滋病預(yù)防手段

艾滋病病毒通過性接觸、血液和母嬰三種途徑傳播。艾滋病病毒感染者及病人的血液、精液、陰道分泌物、乳汁、傷口滲出液中含有大量艾滋病病毒，具有很強的傳染性。

性接觸是艾滋病最主要的傳播途徑。艾滋病病毒可通過性交（陰道交、口交、肛交）的方式在男女之間和同性之間傳播。性伴侶越多，感染艾滋病的危險越大。朱主任介紹說，如今通過不良社交網(wǎng)絡(luò)進行危險性行為的不在少數(shù)，因為網(wǎng)約發(fā)生高危性行為來做暴露后阻斷治療的非常多，因此加強監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)活動，凈化網(wǎng)絡(luò)內(nèi)容，加強大眾的性倫理道德教育，預(yù)防和拒絕不安全性行為宣傳非常必要。

目前尚沒有能夠預(yù)防艾滋病的有效疫苗。拒絕毒品、自尊自愛、遵守性道德是預(yù)防艾滋病的根本措施。掌握預(yù)防知識、拒絕危險行為，做好自身防護才是最有效的預(yù)防手段。尤其是幾個核心的艾滋病預(yù)防知識點一定要牢記：

●賣淫、嫖娼、吸毒等活動是艾滋病傳播的重要危險行為。

●性自由的生活方式、多性伴且沒有保護的性行為可極大地增加感染、傳播艾滋病和性病的危險。

●樹立健康的戀愛、婚姻、家庭及性觀念是預(yù)防和控制艾滋病、性病傳播的治本之策。

●堅持每次正確使用安全套，可有效預(yù)防艾滋病/性病的經(jīng)性途徑傳播。