血清25(OH)D、Lp(a)和CTnI水平對慢性阻塞性肺疾病急性加重患者合并冠心病患者早期診斷的臨床研究

徐莉 徐曉

慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)簡稱慢阻肺,是一種嚴重危害人類健康的疾病，其發病率和死亡率均高，據“世界疾病負擔研究項目”報道，2020年慢阻肺的死亡原因將高居世界第3位[1]。近年來，據文獻研究表明：慢阻肺合并心血管疾病(cardio vascular disease,CVD)是 慢阻肺急性加重(AECOPD)死亡的重要原因之一[2-3].冠心病(coronary heart disease，CHD)是慢阻肺的主要并發癥，慢阻肺病程越長，年齡越大，慢阻肺合并CHD的發生率越高，兩者并存給診斷和治療帶來困難。因此，慢阻肺合并CVD的早期診斷、及時治療和預后的評估對延緩疾病進展、降低死亡率甚為重要。本文進行了AECOPD合并CHD患者血清25(OH)D、Lp(a)和CTnI水平測定，對于疾病早期診斷價值的臨床研究。

一、一般情況

本文回顧性分析了2015年1月至2019年4月期間，因咳嗽咳痰、胸悶氣短和(或)發熱等癥狀在我科診治的AECOPD患者，入院48小時內完成血尿常規、生化指標、心臟超聲、心電圖和胸部CT，記錄病史。將患者分成兩組研究對象：a)AECOPD合并CHD患者218例，其中男性150，女性68例，年齡(69.1±16.2)歲，合并CHD中156例穩定性心絞痛(SAP)、32例不穩定性心絞痛(UAP)和30例急性心肌梗死(AMI)；b)AECOPD患者136例，其中男性95例、女性41例，年齡(68.3±15.3)歲。所有AECOPD患者符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)》診斷標準，CHD診斷符合國際心臟病學會和世界衛生組織命名標準化專題中制定的《缺血性心臟病診斷》，排除肺癌等較為嚴重的呼吸系統疾病，排除支氣管哮喘、肺結核、氣胸、矽肺和腫瘤病史者，排除血栓病史、腦血管病變和嚴重肝腎器質性疾病；2周內未使用免疫刺激劑(如胸腺肽、胸腺肽α1、胸腺五肽或其他免疫刺激劑如蘭菌凈、必思天等)，無使用免疫劑過史及其他不良反應。正常對照組100例，男性70例，女性30例，均為我院同期健康體檢者，無心、肝和甲狀腺重要臟器疾病，年齡(67.3±14.1)歲。AECOPD合并CHD、AECOPD患者和正常對照組年齡、性別均無明顯差異(P均>0.05)。

二、血清25(OH)D、Lp(a)和CTnI水平測定

1 血清樣本的采集

所有患者和正常對照組均空腹12h以上抽取肘靜脈全血5mL，4℃ 3000r/min離心10min，分離血清待檢測

2 血清25(OH)D、Lp(a)和CTnI水平測定的方法和儀器

血清25(OH)D和CTnI水平測定采用化學發光免疫分析，儀器為美國Abbott ARCHITECT:2000S全自動化學發光分析儀及其配套試劑，血清Lp(a)水平測定采用日立7080型全自動生化分析儀及其配套試劑，批內CV<4.9%，批商CV<9.5%。

三、統計學分析

結 果

一、一般臨床資料比較

本研究納入218例AECOPD合并CHD患者，136例AECOPD和100例正常對照組。AECOPD合并CHD組和AECOPD組性別、年齡、病程、BMI、吸煙和飲酒水平之間比較，差異無統計學意義(P均>0.05)；而兩組患者的HOMA-IR水平具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的性別和年齡與100例正常對照組比較無統計學意義(P均>0.05)，吸煙和飲酒水平增高(P均<0.05)，BMI水平降低(P<0.05)。

二、兩組患者和正常對照組血清25(OH)D、Lp(a)和CTnI水平

218例AECOPD合并CHD患者和136例AECOPD患者25(OH)D水平明顯降低(P<0.01)，Lp(a)和CTnI水平較之100例正常對照組明顯增高(P均<0.01)，AECOPD合并CHD患者較之AECOPD患者血清25(OH)D明顯降低(P<0.01)，血清Lp(a)和CTnI水平亦明顯增高(P均<0.01)。

表1 兩組研究對象和正常對照組一般臨床資料比較

注：體質指數(body mass index,BMI)=體重(kg)/升高2(m)

表2 218例AECOPD合并CHD、136例AECOPD患者和100例正常對照組血清25(OH)-D、Lp(a)和CTnI水平

注：1)與正常對照組比較aP<0.01，cP<0.001；2)AECOPD合并CHD患者與AECOPD患者比較bP<0.01

三、IR的比較

218例AECOPD合并CHD患者和136例AECOPD患者HOMA-IR水平較之100例正常對照組分別為明顯增高(P<0.01)和增高(P<0.05)，AECOPD合并CHD患者較之AECOPD患者增高(P<0.05)。

表3 穩態型IR指數的比較

注：1)與正常對照組比較aP<0.01，bP<0.05；2)AECOPD合并CHD患者與AECOPD患者比較cP<0.05；3)穩定型胰島素抵抗指數(homeostasis model assessment insulin resistance,index, HOMA-IR)=(空腹胰島素水平*空腹血糖水平)/22.5

四、ROC曲線平角AECOPD合并CHD患者早期診斷的臨床價值

以約登指數為最大切入點確定血清25(OH)D、Lp(a)和CTnI的臨界值(cutt-off值)分別為20.96ng/mL、395.78mg/dL和0.050ng/mL，曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.813、0.771和0.752，敏感度分別為78.6%、82.4%和76.3%，特異度分別為82.3%、88.5%和79.6%，ROC曲線評估AECOPD合并CHD患者早期診斷臨床價值時，以Lp(a)為最佳，其次為25(OH)D和CTnI(見表4)。

表4 ROC曲線評估AECOPD合并CHD患者早期診斷的臨床價值

討 論

據報道，慢阻肺患者與年齡、吸煙、飲酒、BMI和IR有關，CHD亦然[4].本研究表明：AECOPD合并CHD患者與吸煙、飲酒、BMI和IR有關。

文獻表明：多種疾病狀態下均可引起骨骼肌和膈肌萎縮和功能異常，慢阻肺患者由于肺過度充氣促使膈肌長度縮短，膈肌曲度降低和肌纖維走行變為橫行等原因，造成膈肌收縮功能降低和肌萎縮，肌萎縮的主要機制是維生素D分解增加而合成降低[5-6].近年來，糖皮質激素治療AECOPD的效果已被廣泛認可，糖皮質激素治療可使骨質疏松，其原因是糖皮質激素可抑制成骨細胞功能，減少骨質形成，其二，糖皮質激素降低腸道對鈣吸收、增加尿鈣排泄并可刺激甲狀旁腺分泌亢進，從而導致維生素D水平降低[7].維生素D受體在體內各個器官組織廣泛分布，已成為影響人類健康的重要因子，維生素D的缺乏和CHD密切相關，低骨量可以反映動脈粥樣硬化病變的進展程度[8]。而且，維生素D具有抑制炎癥反應、避免CHD患者動脈粥樣硬化發生的臨床價值[9]。

本研究同時發現：AECOPD患者較之對照組，血清TG、TC、LDL-C和HDL-C水平無明顯差異(P均>0.05)，而AECOPD合并CHD患者血清Lp(a)明顯增高(P<0.01)，與AECOPD患者合并CHD的發生率明顯相關，其機制：1)慢阻肺患者的血凝和纖溶系統表現異常，慢性感染改變了血流動力學的平衡；2)慢阻肺患者由于右心損害引起靜脈淤血導致肝功能損害，肝臟合成Lp(a)的特征性蛋白，從而導致血清Lp(a)增高[10]；3)Lp(a)的生理功能表明，在動脈粥樣硬化斑塊的動脈中發現Lp(a)聚集的現象，參與慢阻肺患者動脈粥樣硬化的發生和發展，Lp(a)具有急性時相蛋白的特征，故具有早期診斷的臨床價值。慢阻肺急性加重時，血液中的Lp(a)水平增高，推測Lp(a)具有組織損害修復，促進血管新生的重要作用[11]。Lp(a)亦是CHD的獨立危險因素。

CTnI是心肌細胞損傷的標志物，Patil等[12]報道，血清CTnI在急性冠脈綜合征和UAP中明顯增高，具有靈敏度高、早期診斷的價值，較之肌紅蛋白(MB)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)入血早、持續時間長而易于檢測。慢阻肺患者不同程度低氧血癥時，血清CTnI水平會出現相應變化，且血清CTnI增高的程度與慢阻肺的嚴重程度相關，以AECOPD為最高，Tashkin等[13]認為慢阻肺患者低氧血癥能損傷心肌細胞，慢阻肺患者呼吸系統功能下降、結構改變和免疫功能下降等導致肺部感染的易感性增高[14]，從而導致急性加重，缺氧狀態與炎癥因子導致了心肌細胞損傷的進一步加重。CTnI水平與AECOPD合并CHD患者心肌損傷程度和壞死面積呈正相關。

綜上所述，本研究表明，IR、吸煙、飲酒和BMI是AECOPD合并CHD的危險因素，血清25(OH)D、Lp(a)和CTnI水平是AECOPD合并CHD患者早期診斷的有價值指標，ROC曲線和AUC亦證實了這一點。