肺康復運動處方指南解讀(ATS/ERS、BTS、ACSM及AACVPR)

李際強 白曉輝 蔡倩 張溪

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病，嚴重影響患者生命質量，病死率較高，并給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經濟負擔[1]。2013年ATS/ERS關于肺康復的專家共識指出,肺康復是COPD管理中重要的一部分[2]。國際指南[2-3]亦明確指出肺康復是有益于COPD及其它慢性肺病。運動訓練被認為是肺康復計劃的基石[1]，本文就從四大國際指南解讀肺康復的運動處方。雖然肺康復計劃根據呼吸道疾病患者不同個體情況做出調整，同時需要考慮患者其通氣能力、心血管系統和肌肉系統異常等不同情況，但調整原則和健康個體是基本相同的[4]。框架由美國運動醫學學院建議ACSM的運動測試和處方指南的頻率、強度、時間和類型[FITT]可應用于肺康復[5]。本節的內容主要參考美國運動醫學學院(ACSM)的ACSM運動測試運動處方指南(第九版)[6]，美國胸科學會(ATS)/歐洲呼吸學會(ERS)的共識——肺康復共識及要點(2013)[2]，和美國心血管和肺康復協會(AACVPR)肺康復計劃指南(第四版)[3，7-8]，英國胸科協會(BTS)成人肺康復指南(2013)[9]。針對上述指南，本文僅對其中歸納及分析。

一、運動類型方面

運動訓練的形式多樣化，2013年ATS/ERS肺康復的專家共識指出，多樣化運動訓練形式是需要去提高心肺耐力、力量及柔韌性。正如ACSM所說“最好的運動處方應該能夠全面促進健康相關體適能，即提高心肺耐力、肌肉力量和耐力、柔韌性、身體成分和神經動作適能。”[6]。全面的運動訓練應該包括有氧運動(耐力訓練)、阻抗運動、柔韌性運動和平衡運動。雖然全面的運動訓練有四種類型的運動方式，但這四個指南均建議運動處方進行有氧運動和阻力訓練，且進行詳細的敘述，ATS/ERS、ACSM及AACVPR有提及柔韌性訓練，但未做詳細解釋，且ATS/ERS指出尚不明確它在肺康復中的有效性，因此后面介紹運動處方的運動時間、頻率及強度僅針對有氧運動及阻抗運動。

(一)有氧運動

有氧運動是由全身大肌群參與的周期性、動力性活動，它主要是使心、肺得到有效的刺激，從而提高心、肺功能。肺康復的標準訓練是基于有氧訓練，通常是下肢耐力訓練(行走及騎腳踏車)[9]。在肺康復中，四大指南皆指出：車或步行運動是最普遍應用的有氧運動模式。

(二)阻抗運動

阻抗運動可以改善肌肉力量及癥狀，并且僅略微提高耐力[2，6-8]。BTS指南，阻抗訓練還有其他作用，比如減少老年人的跌倒[9]。阻抗訓練被認為對成年人健康老齡化有益[5]，也似乎在慢性呼吸系統疾病有效[10-11]，比如肌肉質量和力量減弱的COPD患者。ACSM書中提出，提高肌肉力量對健康有益已被廣泛接受。肌肉力量的增加與更低的心血管代謝危險因素、全因死亡率、CVD事件，以及身體功能限制和非致死性疾病的發生風險相關[6，12]。最常見的阻抗運動形式有自由負重、拉力繩、外加負重塊或空氣式的器材等。

(三)柔韌性運動

柔韌性運動的主要作用是拉伸肌肉和韌帶。ACSM指出，進行柔韌性訓練可提高韌帶的穩定性及平衡性，特別是與抗阻訓練時。規律的柔韌性練習可能會減少運動者的肌肉韌帶損傷、預防腰痛，或者緩解肌肉酸痛，但實際作用尚不明確[12]。ATS/ERS有提及柔韌性訓練，但其中它提出到目前為上，沒有臨床試驗證明它在肺康復里面的有效性[2]。BTS并未提及此訓練。

(四)平衡性運動

平衡性訓練僅ACSM有專門一個章節專門講了神經動作練習，它的范疇比平穩訓練更大，包含了平衡、協調、步態、靈敏性和本體感覺等控制技能的練習。但ACSM中肺部疾病部分，并沒有專門推薦平衡的訓練。其它三大指南也沒有專門介紹平衡性訓練。但我們肺部疾病的病人多為老人，而老年人普遍存在平衡問題。

二、運動強度方面

有氧運動方面，雖然高強度、低強度訓練皆對COPD患者產生臨床益處，但高強度訓練在生理效益比低強度更有利[3]。但高強度訓練有一定的風險，病人難以堅持下去，因此，不同的人由其各種原因決定了運動強度。關于肺康復運動訓練強度的意見尚不統一。ACSM推薦COPD病人進行較大強度(60%～80%最大功率)和小強度(30%～40%最大功率)運動，小強度運動可以緩解癥狀，提高健康相關生活質量，加強日常生活中的體力活動能力，而較大強度的可以使生理機能大幅度提高。因此，如果能夠耐受，鼓勵病人進行較大強度的運動。但是，如果病人沒有進行較大強度運動的能力，應推薦小強度運動。總之，ACSM推薦的運動訓練可以是高強度，也可以是低強度，并表明持續時間取決于疾病嚴重程度[6]。ATS/ERS、BTS和AACVPR均建議耐力訓練(有氧運動)強度的最終目標是最大功率的60%以上[2，7-9]。最大功率的60%或以上的強度多為高強度運動。針對一般人或正常成年人，AHA和ACSM指南建議運動量為：每周進行5日、每日至少30分鐘的中等強度有氧運動，或每周進行3日、每日至少20分鐘的劇烈活動，或二者在一定程度上結合進行[6，13]。體力活動超出最低推薦量將會產生更多的健康獲益。指南推薦有氧活動是一天中進行的正常自理活動(如清潔、沐浴、步行至車旁或外出辦事)以外的額外運動。但大量高強度運動(達到最大心率的90%以上)由于乳酸蓄積誘發肌肉酸痛、血管收縮并可產生患者疲勞，還會增加身體損傷和心血管并發癥的風險，綜述上述，指南業已不推薦，部分文獻也如此認為[14]。

運動強度的控制，除根據客觀數據，還可以根據主觀癥狀控制。ACSM、AACVPR及ATS/ERS推薦主觀癥狀控制運動強度。其中，ACSM建議borg呼吸困難0～10分量范圍內控制在4(中度呼吸困難)至6(重度呼吸困難)分之間；ATS/ERS則建議Borg呼吸困難或疲勞評分為4至6(中度至[非常]嚴重)或感知運動評分為12至14(稍用力)。

阻力訓練方面，僅有ACSM有具體的敘述，其他指南則建議參考ACSM的FITT原則，或是沒有做出建議。ACSM提出阻力訓練練習的推薦模式包括進行1至4組的1次重復最大值(1RM)的40%至50%的阻力，每周≥2天每次重復10至15次。一些患者可以使用60%至70%的1RM中等強度阻力進行訓練。阻力練習應涉及主要肌肉群，包括多關節和單關節練習。感知運動(RPE)評分為5至6分(中等)和7至8分(劇烈)，可用于幫助指導強度[6，8]。

三、運動時間方面

有氧運動方面，AACVPR、ATS/ERS建議每次運動時間為20～60分鐘[2，7-8]，BTS則建議每次運動時30～60分鐘，它指出對于一些人來說，單次30分鐘訓練是不可實現的，因此應建議較短的訓練以累積30分鐘。讓病人盡量運動較長時間，最后的目標是連續活動30分鐘。ACSM則表明運動持續時間取決于病情，在運動的起始階段，中重度COPD在某一強度只能持續幾分鐘，間歇運動可以用于運動初期，直到病人能耐受更大的運動度和運動量。因為COPD病人多為老年人，因此ACSM建議，對其運動很大的則可以參見老年人的運動處方。老年人運動處方中，對運動持續時間的描述則是：中強度體力活動，每天累計30～60min(60min效果更好)，保證每次至少10min,每周共150～300min，或每天至少20～30min，每周共75～100min的較大強度運動，或者是同等運動量的中等強度和較大強度運動相結合。

阻抗運動方面，AACVPR、ATS/ERS對阻抗運動的持續時間未做推薦[2-3,7-8]，ACSM、BTS推薦基本一致，ACSM建議1至4組的1次重復最大值(1RM)40%至50%的阻力，每周≥2天每次重復10至15次。

對肺康復計劃的最佳持續時間尚無統一意見。BTS指出，6～12周肺康復計劃是被推薦的[9]。ATS/ERS則建議至少8周[2]，AACVPR則建議4～12周[3，7-8]。有文獻顯示，更長期的項目可帶來更持久的益處[2-3，15-16]。

四、運動頻率方面

此是目前存在結論而沒有充足證據予以支持。有氧運動方面，ATS/ERS、ACSM和AACVPR，皆建議運動頻率為1周3～5次。BTS則建議，肺康復頻率至少每周2次。對于阻力訓練，BTS、AACVPR對運動頻率沒有推薦，ACSM建議，運動頻率至少每周2次。ATS/ERS建議，運動頻率為每周2～3次。

五、運動介入時機

肺康復中執行運動訓練計劃，除了要注意運動處方，也需要注意運動介入時間，此是四大指南和一些重要文獻的建議。ACSM、ACCP/AACVPR對慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)病人肺康復介入時機并未敘述[3，6]。BTS指出：AECOPD住院患者應在出院后1個月，進行肺康復治療(A級)。ATS/ERS肺康復指南(2013年)指出：AECOPD住院后早期開始(例如，在3周內)肺康復治療是可行的、安全的、有效的，早期肺康復提高運動耐量，癥狀和生活質量[17-26]。它也指出尚不明確AECOPD開始肺康復的最佳時間。然而2017年ERS/ATS關于AECOPD管理的指南[27]，建議AECOPD患者出院后3周內開始肺康復治療(有條件的推薦 ，證據質量非常低)。不建議ACEOPD患者，住院期間開始肺康復治療(有條件的推薦 ，證據質量非常低)。指南同時指出住院期間開始肺康復增加了死亡率。針對這個建議，很多肺康復專家聯名寫了一封信[28]給ERS/ATS編輯，指出目前對肺康復的建議會讓肺康復倒退，反對目前的建議。然而，AECOPD患者的肺康復，國內文獻建議，待癥狀穩定后或者出院后開展[29]。

六、總結

2018年4月10日《柳葉刀》發表了我國學者完成的大規模人群研究“中國成人肺部健康研究”的首項成果。首次明確我國慢阻肺患者人數約1億，40歲及以上人群患病率為13.7%，60歲以上人群慢阻肺患病率高達27.4%。這些數字都說明COPD已經成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀”的最常見慢性疾病。這對國家來說意味著巨大的疾病負擔[30]。同時，倫敦學院及呼吸道網站發布了COPD各項干預的價值金字塔，并指出肺康復的經濟效益比藥物治療更好[31]，它是最具有成本效益的有效的慢性呼吸系統疾病干預措施之一[31-32]。因為運動訓練在肺康復中至關重要，只有科學鍛煉，才能保證治療安全有效。因此本文解讀了有關肺康復的指南或專家共識，利于制定肺康復運動處方。此解讀僅供學者交流參考。