1TAP、Hsp90α聯合肺癌腫瘤標志物對小細胞肺癌診斷價值

高敏 劉若男 柯張延 郭嘉 吳海波 許露 徐方舟 張妍蓓

肺癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一，病死率高達90%[1]。肺癌的種類一般分為小細胞肺癌(SCLC)和非小細胞肺癌(NSCLC)兩種，其中小細胞肺癌(Small cell lung cancer，SCLC)占肺癌的20%～25%。與NSCLC相比，SCLC的生物學行為明顯不同，低分化、高侵襲[2]；大部分患者在就診時已處于中晚期，易錯過最佳治療時期，因此及時發現和確診，是降低肺癌病死率的關鍵，早期的診斷和合理的治療顯得尤為重要[3]。NCCN指南2019年第1版已經提出，對于SCLC I期縱隔淋巴結未累及患者，手術治療的最佳五年生存率為40%～60%，但診斷I 期的患者不到5%[4]。可見，對SCLC的早期診斷成為當今醫學的熱點和重點[5]。目前，已經有相關文獻報道，肺癌患者的TAP、Hsp90α水平可作為腫瘤標志物，用于臨床診斷，且與療效評估關系密切[6-7]；但關于TAP、Hsp90α與肺癌腫瘤標志物聯合檢測對小細胞肺癌診斷的研究，國內外文獻報道較少。因此，本文研究將探討TAP、Hsp90α聯合肺癌腫瘤標記物CEA、CYFRA21-1、NSE診斷SCLC的價值，旨在為臨床診斷和治療以及療效評估提供一定參考意義。

資料與方法

一、標本來源及研究對象

收集2017年8月1日至2018年9月10日安徽醫科大學第一附屬醫院老年醫學呼吸與危重癥學科，首次確診為肺癌的患者共有112例(所有病人均經纖維支氣管鏡、經皮肺穿刺術活檢、胸水細胞學及病理學等檢查確診，未予以任何放化療、手術、射頻消融、靶向等治療；既往無腫瘤疾病病史；無心肝腎等重要臟器病變；無內分泌代謝紊亂史)，其中小細胞肺癌50例，平均年齡65歲，40例有胸腔積液，10例無胸腔積液；25例廣泛期，25例局限期，其根據NCCN指南2019年第一版小細胞肺癌分期標準的美國癌癥聯合委員會(AJCC)TNM分期系統與退伍軍人事務部(VA)的雙期小細胞肺癌分類相結合的方法對小細胞肺癌進行分期；非小細胞肺癌62 例，平均年齡 67歲；同期住院經臨床、影像、實驗室檢查等排除腫瘤的肺部良性疾病患者62例，平均年齡 61歲。

二、TAP、Hsp90α濃度和肺癌腫瘤標志物的測定及標準

1 儀器與試劑

TAP、Hsp90α濃度檢測均通過應用酶聯免疫法，其定量檢測試劑盒、酶免分析儀分別由浙江瑞生醫療儀器廠、煙臺普羅吉生物科技發展有限公司提供。肺癌腫瘤標志物檢測通過采用電化學發光法，儀器及試劑均由羅氏診斷產品(上海)有限公司提供。

2 檢測方法

所有的入選患者在入院第二天，在明確診斷及未予以任何治療前抽取空腹靜脈血，其中肺癌腫瘤標志物的測定采用離心后取血清上機進行；TAP通過采集血涂片，添加凝聚助劑干燥制作血液標本，最后利用生物顯微鏡觀察和檢測；Hsp90α濃度測定使用EDTA-K2抗凝管采集靜脈血2mL，于4 ℃ 3 000 r/min 離心 10 min，分離血漿，并于-80 ℃凍存，所有標本統一解凍后，應用酶聯免疫法檢測。

3 陽性標準

參考范圍：TAP結果：正常/無明顯凝聚物1～121um2，異常/凝聚物較小121～225um2，異常/凝聚物較大 225 um2；截斷值為203.96um2；Hsp90α截斷值：64.61 ng/mL, NSE: 23.33 ng/mL，CEA: 2.90ng/mL，CYFRA21-1: 3.66 ng/mL；肺癌腫瘤標志物及TAP、Hsp90α任何一項指標高于截斷值則為陽性。

三、統計學方法

通過SPSS 24.0軟件對患者的檢測數據結果進行統計學分析，首先將數據進行單樣本K-S檢驗判斷是否為正態分布，其中TAP、Hsp90α、NSE、CEA及CYFRA21-1均為非正態分布，遂計量數據采用中位數(M)和四分位數間距(Q)表示，多個獨立樣本間的比較用Kruskal-Wallis檢驗，兩個獨立樣本間的比較用Mann-Whitney U檢驗；同時使用ROC曲線展示單獨檢測物及聯合檢測對小細胞肺癌的診斷水平；當P<0.05時，差異有統計學意義。

結 果

一、TAP、Hsp90α、NSE、CEA及CYFRA21-1在各組間的表達水平

CEA及CYFRA21-1的表達在非小細胞肺癌組中均明顯高于小細胞肺癌組和肺良性疾病組，而TAP、Hsp90α和NSE的表達在小細胞肺癌組中卻高于非小細胞肺癌組和肺良性疾病組，且差異有顯著統計學意義(P<0.001)(見表1)。

表1 腫瘤標志物在SCLC、NSCLC、肺良性疾病組間的表達

表2 腫瘤標志物在SCLC相關臨床特征中的表達

表3 5種腫瘤標志物及聯合檢測對小細胞肺癌的診斷效能

二、各腫瘤標志物表達水平與小細胞肺癌相關臨床特征之間的關系

Hsp90α及NSE在SCLC首次確診且伴有胸水者顯著高于不伴有胸水者，同時在廣泛期者中明顯高于局限期者，P<0.05，差異有統計學意義。而在小細胞肺癌組局限期和廣泛期，有無胸腔積液中TAP、CEA及CYFRA21-1的水平差異均無統計學意義，P>0.05(見表2)。

三、ROC曲線分析各腫瘤標志物及聯合診斷對SCLC的臨床價值

根據檢測結果所繪制的ROC曲線，五項聯合檢測、TAP、Hsp90α、NSE、CEA、CYFRA21-1單獨檢測在 ROC曲線下面積分別為0.901，0.613，0.669，0.826，0.656，0.671，差異有統計學意義(P<0.05)(見圖1)；取約登指數最大時的檢測值作為各項指標的截斷值，通過計算得TAP的截斷值為203.96 um2、AUC為0.613、敏感度為32.00%、特異度90.32%；Hsp90α分別為64.61 ng/mL、0.669、78.00%、50.00%；CEA分別為2.9 ng/mL、0.656、40.00%、85.48%；CYFRA21-1分別為3.66 ng/mL、0.671、52.00%、77.41%；NSE分別為23.33 ng/mL、0.826、74.00%、82.26%。五項指標聯合檢測的AUC為0.901、敏感度為92.00%、特異度為75.81%(見表3)。由此可知聯合檢測對小細胞肺癌診斷效能最好。

圖1 各腫瘤標志物及聯合診斷小細胞肺癌的ROC曲線

討 論

小細胞肺癌是一種特殊類型的肺癌，分化差，易早期轉移[8]，目前診斷方法很多，主要有纖維支氣管鏡活檢，經皮肺穿刺活檢，影像學檢查，血清腫瘤標志物等；但影像學檢查存在一定漏診率，且經皮肺穿刺和纖支鏡活檢屬于有創檢查，風險性高，而血清腫瘤標志物的檢測相對安全，操作方便，患者相對容易接受，在肺癌的診療中日益重要。

TAP是癌細胞新陳代謝產生的異常糖蛋白和鈣-組蛋白的復合物，與腫瘤的發生、發展存在密切關聯；熱休克蛋白又稱應激蛋白，是機體細胞受到應激后高效表達的一類蛋白質，而目前熱休克蛋白90是腫瘤研究中的熱點，是維持多種蛋白質功能的分子伴侶[9]，其中Hsp90α，不僅生理狀態下存在分子伴侶作用，更重要的是應激下能被腫瘤細胞分泌到細胞外發揮作用，是唯一可以被外周血檢測到的亞型[10]。

本研究通過將小細胞肺癌(SCLC)，非小細胞肺癌(NSCLC)，以及肺良性疾病三組之間TAP、Hsp90α的比較，發現SCLC患者TAP的表達水平顯著高于NSCLC患者，差異有統計學意義，與既往相關文獻報道一致[11]；同時SCLC患者血清Hsp90α在其廣泛期及局限期，有無胸腔積液中的表達差異也是有統計學意義的，提示SCLC的惡性程度更高，預后更差，符合SCLC的臨床特點。但本研究尚未對SCLC預后進一步評估，故后期研究中需繼續探索。

CEA是一種廣譜腫瘤標志物，但相關文獻已表明，肺癌患者中CEA 對肺腺癌診斷效能較好[12]；同樣已有文獻報道CYFRA21-1對肺鱗癌診斷中有較高價值[13]；本研究的結果也證實CEA、CYFRA21-1對NSCLC的診斷有一定價值，與以上觀點相似。盡管在對肺癌的診斷中，每種血清腫瘤標志物均針對某一特殊類型, 但腫瘤標志物之間仍存在一定的聯系。在臨床上經常可以發現SCLC中常有CEA、NSE、CYFRA21-1均升高。但由于樣本量有限，本研究未深入探索腫瘤標志物之間的相關性，后期可進一步研究。

NSE 是一種神經元及外周神經內分泌組織中的糖酵解酶，已有文獻提出NSE是診斷SCLC敏感性和特異性較高的標記物[14]。同時本研究也證實血清NSE在SCLC、NSCLC、肺良性疾病三組中的表達差異有顯著統計學意義，及SCLC廣泛期患者中NSE的表達和局限期的表達差異有統計學意義，有胸腔積液者與無積液者間的水平差異也具有統計學意義(P<0.05)，提示血清NSE對于SCLC的早期診斷有一定價值，與以往相關文獻一致[15]，但由于本研究樣本量有限，尚未對SCLC的預后進行分析，下一步需擴大樣本量更加嚴謹的驗證試驗。但血清NSE也可存在血小板和紅細胞中，一旦標本出現溶血或采血后停滯時間過長時結果可呈假陽性[16]。因此單一腫瘤標志物的檢測常常有一定局限性，往往不能全面反映腫瘤，對早期診斷的價值有限；所以腫瘤標志物的聯合診斷能降低單一檢測的漏診率，增加疾病診斷的準確率。

本研究通過ROC曲線客觀、準確反映檢測指標對臨床診斷的性能。分別計算各個指標ROC曲線下的面積(AUC)并進行比較，AUC最大表示診斷價值最佳；由表可得TAP、Hsp90α、CEA、CYFRA21-1、NSE對SCLC診斷的敏感度、ROC分別為32.00%、0.613，78.00%、0.669，40.00%、0.656，52.00%、0.671，74.00%、0.826，而五項聯合診斷的敏感度、ROC分別為92.00%、0.901，明顯高于單獨診斷；證明聯合檢測對SCLC的診斷效能最好，臨床應用價值較高，故尋求合理有效的聯合檢測組合不可或缺，與相關文獻研究吻合[17]，提示聯合診斷可以有效提高SCLC的臨床檢出率。

綜上所述，多種腫瘤標記物的聯合檢測可作為臨床診斷方法之一。本研究表明TAP、Hsp90α聯合肺癌腫瘤標志物檢測在SCLC診斷中有重要的臨床應用價值，能為臨床診斷、療效評估提供一定參考意義。但由于本研究樣本量少，治療和隨訪未繼續進行；因此要更加全面地評估TAP、Hsp90α聯合肺癌腫瘤標志物在SCLC診斷治療中的意義，首先樣本量應進一步積累，其次掌握更豐富的臨床資料，可在后續研究中繼續深入探索。