慢性病營養干預策略和技術探討

蔡正杰，趙 勇

·營養健康促進·

慢性病營養干預策略和技術探討

蔡正杰，趙 勇

重慶醫科大學公共衛生與管理學院、重慶醫科大學醫學與社會發展研究中心、重慶醫科大學健康領域社會風險預測治理協同創新中心，重慶，400016。

目前，我國居民慢性病患病率、死亡率高，給社會和家庭帶來沉重負擔。營養干預手段是慢性病綜合防治不可或缺的重要組成部分。本文通過歸納分析慢性病的營養干預策略和技術，以期為慢性病防控提供有效、全面的營養干預策略和技術，減少慢性病的發生發展。慢性病的營養干預有待跨界融合，開展更多的相關研究探索。

慢性病；營養干預；策略；技術

隨著我國經濟與社會的快速發展，疾病譜的轉變，工業化、城市化、人口老齡化進程的加快以及膳食結構、行為方式的改變，慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性病”）已經成為威脅我國居民健康的重大公共衛生問題。《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015）年)》[1]顯示，2012年我國居民慢性病死亡率為533/105，占總死亡人數的86.6%。可見我國慢性病現況形勢嚴峻，不容樂觀。世界衛生組織表明，慢性病在很大程度上是可以有效預防和控制的，其中膳食是慢性病的最主要可控行為因素之一[2]。國內外大量研究表明，營養干預已成為心血管疾病[3-4]、慢性阻塞性肺疾病[5-6]、糖尿病[7-8]等慢性病防治不可或缺的組成部分，對改善患者的免疫功能、促進疾病康復、降低并發癥、改善臨床結局、降低整體醫療費用和提高疾病綜合治療水平發揮著重要作用。本文通過對慢性病營養干預策略和技術的探討，旨在為慢性病的防控提供一個有效、全面的干預手段，進而倡導、重視營養干預，同時加大營養干預對慢性病的防控力度。

1 慢性病防控面臨嚴峻挑戰

2016年，國務院發布《“健康中國2030”規劃綱要》[9]，明確提出要實施慢性病綜合防控戰略，加強國家慢性病綜合防控示范區建設；2017年，國務院發布《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》[10]，為加強慢性病防治工作，降低疾病負擔，提高居民健康期望壽命，對未來幾年慢性病的防控提出了相應的策略。2019年，國務院發布《國務院關于實施健康中國行動的意見》[11]，將合理膳食行動納入了重大行動。雖然國家不斷加大慢性病的防控力度，但仍面臨著眾多挑戰。從政府角度來看，主要的干預實施機構，即疾病預防控制中心和社區衛生服務中心，工作面廣，能力建設有待提高；對于管理慢性病的社會企業，服務內容單一，缺乏專業技術內涵，難以吸引大眾；而對于公眾自身，主動參與意識淡薄，重醫療，輕預防，營養素養有待提高。

2 慢性病的營養干預

營養干預是針對人群與營養有關的健康問題，采取相應的對策進行改善。慢性病的營養干預最重要的是要認識營養與慢性病的聯系，實際上就是通過對慢性病有關營養狀況指標的定期檢測、分析和評價，掌握其動態變化趨勢，采取合理有效的干預方法，選擇營養干預的途徑，建立營養干預計劃，實施有效的干預，以達到慢性病防治的目的。

對于一般人群，主要通過營養科普教育糾正不良的飲食習慣，形成健康的生活方式，預防慢性病的發生。尤其要關注兒童這一群體。目前兒童肥胖問題日趨嚴重，已成為全球性的公共健康問題之一[12]。有證據表明，肥胖在兒童時期形成后很難逆轉并會維持肥胖狀態到成年[13]。兒童生命早期的營養健康狀況與其發展為慢性病的長期后果存在一定聯系[14]。因此，對兒童及其家長進行慢性病相關健康教育，對改善兒童營養健康狀況，降低其在成年高血壓、糖尿病等慢性病的發病率至關重要。

對于身體虛弱、疾病反復、重要器官功能障礙的居家病人，高營養風險的出院病人，應該在社區得到規范化營養管理的慢性病病人以及具有高營養風險的居家和機構老年病人，慢性病的營養干預顯得尤為重要。應通過以社區為單位，確定重點干預對象，實現慢性病的精準營養干預，并且以治帶防，營造整體營養干預氣氛，同時建立起慢性病管理和醫養結合的新模式，切實解決慢性病病人以及慢性病高危人群的實際問題。

3 慢性病營養干預策略探討

3.1 發揮政府主導作用，鼓勵多學科、多部門的合作

慢性病的防治要發揮政府主導作用，政府應鼓勵多部門、多學科交叉合作。①將現代營養與傳統醫學相結合，基于循證依據科學結合，發揮中西醫特色。②將公共營養的群體性與臨床營養的個體化有機結合，實施慢性病相關的營養教育、營養咨詢指導以及動態營養監測與膳食指導、基本膳食調理、必要營養補充、合理營養支持和營養治療相融合，實施慢性病的綜合防治技術。③將醫院和社區慢性病營養干預相結合，首先可以通過醫院臨床營養科的營養醫師或營養師對社區醫務人員進行慢性病健康教育、健康促進、營養管理培訓，提高他們的慢性病營養干預技能素養，使他們用更有效的專業技術對慢性病危險因素進行干預和控制；另外，醫院的專科醫生、營養師、護士與社區全科醫生、社區工作人員、健康管理者組成慢性病管理服務隊，實現醫院—社區衛生一體化慢性病管理綜合干預模式[15]，對社區居民進行慢性病管理和控制。④將營養學與全科醫學兩個學科交叉融合，全科醫生工作在社區的第一線，與患者最早接觸，并且與社區患者有著良好的醫患關系，他們最擅長也最方便在社區中提供個性化的預防服務。對社區全科醫生開展慢性病相關的營養知識與技能培訓，實現實踐、傳播、倡導和推動營養健康理念，提高居民的營養健康素養，改善居民的營養狀況，降低慢性病的發病率。⑤基層醫療機構是慢性病營養教育的重要基地。提高基層醫療機構慢性病管理工作的有效性，不僅能預防慢性病的發生，還可以控制慢性病的發展、促進病人的康復、減少藥物的用量，從而鞏固療效、減少住院率[16]。因此，應定期組織對基層醫療工作人員培訓，尤其是農村基層醫療衛生機構，應加強其能力建設，強化其對慢性病的防治作用。

3.2 加強營養教育，提升全民營養素養

《2018年中國居民健康素養監測報告》[17]結果顯示，2018年中國城鄉居民健康素養水平為17.06%，慢性病防治素養為18.96%，總體處于較低水平。營養素養被視為健康素養的特定形式之一[18]，其強調與營養有關的技能，代表了人們在日常生活中選擇健康飲食的能力[19]。重視營養科普教育并提高營養教育的效果是提高營養素養的重要手段，是慢性病防治的重要措施。需加強基層衛生機構和臨床一線的慢性病營養教育的力度，擴大慢性病營養教育的范圍，普及慢性病相關的健康知識，促進慢性病相關的健康行為，預防慢性病的發生。

3.3 倡導人文營養干預

食物不僅能夠滿足和影響人的身體（生理）需求，還可以滿足人們的安全需求、社交需求、尊重需求、自我實現需求等心理需求。身體需求側重客觀需求，是人體基本需求；而心理需求側重主觀需求，受到社會、經濟、文化、信仰、健康素養、就餐環境等的影響。慢性病營養干預過程中：一方面，應基于干預對象的身體需求的客觀營養評估來制定營養干預方案；另一方面，應充分考慮干預對象的人文特點，通過主觀詢問，了解干預對象的社會性心理需求，實現身體、心理的全方位慢性病營養干預，使干預效果達到最佳。

3.4 推進“營養+”創新干預模式

營養+運動：慢性病的發生與缺乏運動同樣密切相關。研究顯示，合理膳食和身體活動在健康促進和疾病預防中起著重要作用，對高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病也存在協同作用[20]。因此，將營養療法與運動療法相結合對慢性病的預防、治療和管理的重要作用不可忽視。

營養+互聯網：《國民營養計劃（2017-2030）》明確提出要加強營養健康基礎數據的共享利用，積極推動“互聯網+營養健康”服務和促進大數據應用試點示范[21]。應建設健康大數據平臺和互聯網平臺，采集、融合、存儲、管理和分析慢性病相關數據，開展慢性病營養咨詢、評估、干預和管理等。

營養+物聯網：充分利用當代信息技術，建立慢性病相關的各項身體指標的物聯網數據采集平臺，依靠精確的醫療器械和醫療型可穿戴設備，360°全方位采集慢性病患者相關健康數據、醫療數據、生物數據，并與區域人口健康信息平臺互聯互通，完善患者電子病歷、個人電子健康檔案、個人慢性病專病檔案，有助于臨床醫生、營養醫師或營養師多維度掌握慢性病患者最新健康情況，為制定精準化個性化診療方案奠定基礎[22]。同時，設置終端交互系統，通過手機APP等移動終端，居民可以獲取相關數據，更加方便地了解自身的營養健康狀況。

3.5 統籌社會資源，共同參與慢性病營養干預

從醫院、疾病預防控制中心、社區、養老機構、家庭各個場所出發，充分利用社會各界資源，尤其是充分利用大數據、物聯網和智能醫學領域資源，共同參與慢性病的營養干預。①在醫院，臨床醫生是慢性病臨床一線營養教育的傳播者，對慢性病的防控意義重大。因此，臨床醫生要重視營養干預對慢性病治療的重要作用，建立營養師、臨床醫生和護士干預小組進行綜合干預。②從疾病預防控制中心的角度出發，積極貫徹國家對慢性病管理和防控的戰略，加強對社區慢性病營養干預的組織和管理。③在社區，對社區醫務人員尤其是全科醫生開展臨床營養知識與技能培訓，使其成為實踐、傳播、倡導和推動營養健康理念真正主力軍，承擔起慢性病營養干預的重任。④養老機構應強調醫養結合，因地制宜采取醫養融合的恰當模式。全方位的實施干預措施，使廣大人民群眾獲取足夠營養干預慢性病的知識、技能和自信心，對居家自我管理有能力、有信心，從而有效地提高健康狀況，減少住院率以及醫療費用的消耗[23]。

4 慢性病的營養干預技術

4.1 慢性病健康管理檔案的建立

通過主觀詢問法或人口調查現成資料收集慢性病患者的有關信息，包括：患慢性病的種類，慢性病患者的就醫情況，慢性病對其生命質量的影響，以及飲食史、飲食習慣和嗜好、膳食調查（食物頻數法或連續3天的24小時膳食回顧法）、餐次和分配比例、有無偏食史、烹調加工的方法、經濟狀況、文化教育程度、信仰、生活方式、供水情況、就餐情況等。

4.2 慢性病患者相關指標的客觀測量

通過客觀檢查獲取慢性病患者相關信息，包括身高、體重、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍，以及營養缺乏癥體格檢查等；同時促進慢性病患者的自我管理，鼓勵慢性病患者利用物聯網相關的創新工具進行客觀指標的測量，如可以通過物聯網設備對每日食物攝取種類及數量進行量化來估計每日能量攝入量，通過計步器等運動測量設備測定每日運動消耗量等。

4.3 慢性病患者的營養狀況評價

對慢性病患者每日食物的攝入量進行計算，評價膳食結構是否合理，能量和營養素攝入是否不足或過剩，能量和蛋白質的食物來源以及各餐能量的分配比例；對慢性病相關的客觀測量的指標進行評價，對所存在的營養問題進行綜合分析。

4.4 營養干預計劃

針對干預對象選擇可行性干預措施并進行具體的活動安排。不僅結合干預對象的生物學因素，還要充分考慮其人文特點。

4.5 營養干預

通過營養教育和營養咨詢以及配制個性化營養食譜等手段實現慢性病的營養干預。

4.5.1 開展營養教育

以社區為基礎，利用社區衛生服務中心、醫院營養科的醫務人員或高校的營養教研團隊等資源，采用集中授課、舉辦活動等形式對慢性病病人開展營養教育。

4.5.2 開展營養咨詢

針對慢性病患者的異常指標及具體情況，分析疾病狀況及飲食情況，給予健康咨詢和飲食調整，并根據需要進行隨訪。

4.5.3 配制個性化營養食譜

基于科學的證據、膳食原則以及慢性病病人的身高、體重、理想體重、患病情況、每日體力活動量、飲食生活習慣等，以營養醫師或營養師為主體，為慢性病病人配制個性化食譜并指導其日常飲食，制定個性化營養方案，從而進行飲食干預。

4.6 效果評價

通過隨訪，評價慢性病營養干預的即刻效果、近期效果、遠期效果以及衛生經濟學效果等，以個人或社區為單位去評價慢性病有關的知識水平和健康行為、慢性病的管理率和控制率、慢性病的發病率和患病率、慢性病引起的死亡率的變化情況等。

本文通過對慢性病營養干預策略與技術探討，建議：對慢性病的營養干預需要發揮政府主導作用，建立多部門，多學科交叉合作機制；從事健康領域的相關工作人員應不斷推進“營養+”的創新干預模式，在干預過程中不僅結合干預對象的生物學因素，并且充分考慮其人文特點，以干預對象為中心，開展營養教育以提高營養素養。慢性病的防控需要統籌社會資源，尤其是當前大數據、物聯網、智能醫學領域資源，共同參與慢性病的營養干預，以期有效降低慢性病的患病率，達到慢性病防控的目的。

[1] 中華人民共和國國家衛生健康委員會. 中國居民營養與健康狀況報告[R]. 北京: 人民衛生出版社, 2016.

[2] World Health Organization. Global dialogue on partnerships for sustainable financing of NCD prevention and control: meeting report, Copenhagen, Denmark[R]. Geneva: World Health Organization 2019.

[3] D'alessandro A, De Pergola G. The Mediterranean Diet: Its definition and evaluation of a priori dietary indexes in primary cardiovascular prevention[J]. Int J Food Sci Nutr, 2018, 69(6):647-659.

[4] Abiri B, Vafa M. Dietary restriction, cardiovascular aging and age-related cardiovascular diseases: A review of the evidence[J]. Adv Exp Med Biol, 2019, 1178:113-127.

[5] Hanson C, Bowser E K, Frankenfield D C, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A 2019 Evidence Analysis Center Evidence-Based Practice Guideline[J/OL]. J Acad Nutr Diet, 2020. (2020-02-17) [2020-03-01] https://www.sciencedirect.com/science/ article/abs/pii/S221226721931696X. DOI:10.1016/j.jand. 2019.12.001

[6] Scoditti E, Massaro M, Garbarino S, et al. Role of diet in chronic obstructive pulmonary disease prevention and treatment[J/OL]. Nutrients, 2019, 11(6):1357. (2019-06- 16) [2020-03-01]. https://doi.org/10.3390/nu11061357. DOI: 10.3390/nu11061357.

[7] Coussa A, Bassil M, Gougeon R, et al. Glucose and protein metabolic responses to an energy- but not protein- restricted diet in type 2 Diabetes[J/OL]. Diabetes Obes Metab, 2020. (2020-03-12) [2020-03-15].https:// doi.org/10.1111/dom.14026. DOI:10.1111/dom.14026.

[8] Maki K C, Palacios O M, Kramer M W, et al. Effects of substituting eggs for high-carbohydrate breakfast foods on the cardiometabolic risk-factor profile in adults at risk for type 2 diabetes mellitus[J/OL]. Eur J Clin Nutr, 2020. (2020-03-09) [2020-03-15]. https://doi.org/10.1038/s41 430-020-0599-2. DOI:10.1038/s41430-020-0599-2.

[9] 中共中央國務院. 關于印發《“健康中國2030”規劃綱要》[EB/OL]. (2016-10-25) [2020-03-15]. http://www. gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm.

[10] 中共中央國務院. 關于印發中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）的通知 [EB/OL]. [2017-2-14]. http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-02/14/content_5167886.htm.

[11] 中共中央國務院. 國務院關于實施健康中國行動的意見 [EB/OL]. (2019-7-15) [2020-03-15]. http://www. gov.cn/zhengce/content/2019-07/15/content_5409492.htm?trs=1.

[12] Ng M, Fleming T, Robinson M, et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J]. Lancet, 2014, 384(9945):766-781.

[13] Singh A S, Mulder C, Twisk J W, et al. Tracking of childhood overweight into adulthood: a systematic review of the literature[J]. Obes Rev, 2008, 9(5):474-488.

[14] Hanson M, Gluckman P. Developmental origins of non- communicable disease: population and public health im- plications[J]. Am J Clin Nutr, 2011, 94(6 Suppl):1754S- 1758S.

[15] 翁根龍, 沈宇. 三級醫院-社區衛生一體化管理慢性病綜合干預模式探討[J], 實用心腦肺血管病雜志. 2012, 20(2):292-294.

[16] 黃海龍, 黃海燕. 基層社區公共衛生服務中慢性病管理現狀及對策分析[J]. 中國農村衛生, 2018, 18(3):3.

[17] 中華人民共和國國家衛生健康委員會. 老年護理工作和中國居民健康素養監測報告（2018年）[EB/OL]. (2019-8-27) [2020-03-15]. http://www.nhc.gov.cn/xwzb/ webcontroller.do?titleSeq=11189&gecstype=1.

[18] Krause C, Sommerhalder K, Beer-Borst S, et al. Just a subtle difference? Findings from a systematic review on definitions of nutrition literacy and food literacy[J]. Health Promot Int, 2018, 33(3):378-389.

[19] Liao L L, Lai I J. Construction of nutrition literacy indicators for college students in Taiwan: A Delphi Consensus study[J]. J Nutr Educ Behav, 2017, 49(9):734-742,731.

[20] Dietz W H, Douglas C E, BrownsoN R C. Chronic disease prevention: tobacco avoidance, physical activity, and nutrition for a healthy start[J]. JAMA, 2016, 316(16):1645-1646.

[21] 中華人民共和國國家衛生健康委員會. 關于印發國民營養計劃（2017—2030年）的通知[EB/OL]. (2019-8-27) [2020-03-15]. http://www.nhc.gov.cn/wjw/gwywj/2017 07/2155c7512dd145d3bcec88600604f2c6.shtml.

[22] 孟群, 尹新, 陳禹. 互聯網+慢病管理的研究與實踐[J]. 中國衛生信息管理雜志, 2016, 13(2):119-123.

[23] Fu D, Fu H, Mcgowan P, et al. Implementation and quantitative evaluation of chronic disease self- management programme in Shanghai, China: randomized controlled trial[J]. Bull World Health Organ, 2003, 81(3): 174-182.

Discussion on Strategies and Techniques of Nutrition Intervention on Chronic Disease

At present, the prevalence and mortality of chronic diseases in Chinese residents are high, which brings heavy burden to the society and families. Nutritional intervention is an indispensable part of comprehensive prevention and treatment of chronic diseases. In order to provide effective and comprehensive nutrition intervention strategies and technologies for chronic disease prevention and control, and reduce the occurrence and development of chronic diseases, this paper summarizes and analyzes the nutrition intervention strategies and technologies of chronic diseases. The nutritional intervention of chronic diseases needs to be cross-border integration and more relevant research and exploration.

Chronic disease; Nutrition intervention; Strategies; Technology

10.16117/j.cnki.31-1974/r.202002011

2017年重慶市社科規劃重大應用項目重點項目(2017ZDYY24)。

蔡正杰（1996—），女，重慶人，在讀碩士，主要研究方向為飲食行為學。

趙勇，zhaoyong@cqmu.edu.cn。

2020-03-15。