將高度近視和白內障“一鍋端”

□上海和平眼科醫院眼底病專科副主任、副主任醫師 鄧德勇

高度近視是指近視度數在600度及以上。患者眼球結構也異于常人，主要是眼球更大，眼軸過長，多長于26毫米（正常人為23毫米左右）。患者多有玻璃體液化變性，后鞏膜擴張變薄，視網膜、脈絡膜變薄，發生視網膜變性、裂孔、視網膜脫離，以及黃斑病變（萎縮、變性、劈裂、新生血管或出血）的風險大大增加，也可以表現為視物模糊、視物變形、眼前黑影遮擋感等。而且患者的近視度數越高，眼底病變往往也越厲害，嚴重影響患者的視覺質量與生活質量。

同時，高度近視更易合并有白內障。與一般的老年性白內障相比，高度近視患者白內障發病年齡更輕，以核性白內障或者后囊下型白內障為主，早期可表現為近視度數不斷加深而延誤白內障診治，甚至有部分患者是因無法配鏡矯正到醫院就診而得以發現白內障，以至部分患者出現黑核性白內障。

眾所周知，人的眼睛就像一臺精密的照相機，晶狀體是這臺照相機的鏡頭，當鏡頭模糊了，就導致了“白內障”。而視網膜（黃斑）是這臺照相機的底片，當底片出現意外，就表現為“眼底病變”。白內障和眼底病變不僅會共同影響高度近視患者的視力，而且會增加手術難度，影響患者的術后效果。對于這類高度近視的白內障患者，需要同時應對白內障和眼底病變這兩方面的問題。那么，是將白內障、眼底病變“分而治之”？還是將白內障和眼底病變“一鍋端”呢？

總體來說，要綜合分析患者最佳矯正視力與晶體、眼底病變的相關性，進行個性化的術前評估、尋求可能的治療方案。

如果患者白內障相對較輕，眼底黃斑形態與最佳矯正視力基本能匹配，也就是說眼底病變基本能解釋出現的視力障礙，則不建議行白內障手術。如果眼底病變有手術指征，就可以只做眼底手術。特別是對于相對年輕的高度近視患者，如果單眼白內障手術，可導致雙眼視物不平衡而引起視物不適；而雙眼都進行白內障手術，又會損失眼睛的調節力，導致生活的不便。

如果眼底相對正常，而最佳矯正視力的下降主要是白內障引起，則建議單純進行白內障手術。對于這類患者來說，建議短期內完成雙眼手術，以減輕術后因雙眼視物不平衡所引起的視覺不適。而且術后需提醒患者定期檢查眼底，以防眼底病變的加重。有研究表明，白內障手術后可能會促進眼底病變的進展。

如果同時合并有眼底病變及白內障，則建議進行白內障與眼底病變的聯合手術，即一次性既解決白內障所引起的視力下降，也解決眼底病變所導致的視力影響，盡可能恢復視網膜的結構與功能，挽救有用視力。聯合治療既給患者帶來了更多的視力收益，也減少了其經濟與心理負擔。

值得注意的是，不管是聯合手術還是分次手術，高度近視白內障手術仍存在一些不可避免的困難及風險。由于玻璃體腔容積擴大，加上玻璃體液化及視網膜萎縮變薄等自身視網膜質量問題，白內障術后出現視網膜脫離的情況并不少見。這與白內障手術本身沒有關系，但必須提醒患者術后定期散瞳檢查眼底，及早發現病變。高度近視患者白內障術后最佳矯正視力取決于眼底（視網膜）條件，特別是如果有黃斑劈裂、黃斑萎縮及黃斑裂孔，多術后視力恢復不佳。