橫斷腭咽肌改良UPPP治療OSAHS的療效分析與臨床研究

張 峰

（遼寧省遼陽市第二人民醫院耳鼻喉科，遼寧 遼陽 111000）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結構紊亂、頻繁發生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征[1]。手術是治療OSAHS的一個重要手段，對于阻塞平面在口咽部的OSAHS，H-UPPP術因不損傷咽肌、懸雍垂肌及腭帆提肌，保留正常局部解剖結構無功能性改變，避免咽腔狹窄的并發癥[2]，成為目前治療OSAHS的經典術式。我們在臨床工作中發現鼻咽峽左右徑、腭咽弓間徑對OSAHS的病因和預后具有重要影響[3]。術中切除雙側扁桃體后肥厚的腭咽肌成為影響鼻咽峽左右徑的主要因素，我科自2010年至今采用橫斷腭咽肌的改良UPPP治療以口咽部狹窄為主的OSAHS患者，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對象28例均為成年患者，其中女2例，男26例。于2010年1月至2014年9月期間于我院住院治療。有明顯的睡眠打鼾、憋氣，白天嗜睡等癥狀，經過PSG檢測診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），Muller test中軟腭后區左右狹窄或環形狹窄為主，無鼻腔、鼻咽及舌根解剖狹窄。同意接受UPPP手術，并能夠配合本課題研究的患者。按照2002年全國睡眠呼吸暫停低通氣綜合征專題研討會（杭州會議）制定的診斷和病情程度分級標準[4]，28例患者中輕度2例，中度20例，重度6例。

1.2 手術方法

1.2.1 患者取仰臥位，經鼻插管全身麻醉后，用帶壓舌板的開口器張開口腔，暴露咽腔，用等離子刀沿扁桃體被膜切除雙側扁桃體。

1.2.2 以懸雍垂根部為中點假想一水平線，將軟腭4等分，在兩側中外1/4等分點上方用壓舌板向咽后壁推壓軟腭，以軟腭與咽后壁接觸點為手術切除軟腭口腔面的最高點，以該點為中心，分別向懸雍垂根部及咽側壁做延長線，沿該延長線切開軟腭口咽面黏膜，并向下分離直達軟腭游離緣，然后切除分離下的口咽面黏膜并切除黏膜下的脂肪直達腭肌，把軟腭游離緣和上切緣對位間斷縫合。

1.2.3 如果懸雍垂肥大，可以在懸雍垂根部做一“∧”形切口，切除口腔面黏膜及黏膜下脂肪，切口對位縫合，使懸雍垂尾端略前翹。

1.2.4 在軟腭與腭咽肌交界處分離并橫斷腭咽肌，適當切除多余腭咽肌，將腭咽肌平鋪于扁桃體窩，將腭咽肌中部肌肉與扁桃體窩內肌肉間斷縫合，腭咽肌前緣與腭舌弓游離緣對位間斷縫合，封閉咽腔側壁，使咽腔的左右經最大化。在雙側扁桃體窩及軟腭處注射羅哌卡因10 mL減輕術后咽部疼痛。

1.2.5 手術后常規用止血藥、胃黏膜保護劑、類固醇激素3 d，抗生素抗炎1周，漱口液漱口，黏膜縫合線待其自行脫落。

1.3 統計學方法：應用SPSS17.0軟件建立數據庫，數據處理和邏輯查錯后進行統計分析，對于符合正態分布的數據采用均數和標準差（±s）表示，對術前與術后的PSG進行配對t檢驗，所得P值均＜0.01，有統計學意義。

2 結果

28例患者術后咽部輕度疼痛，不需要鎮痛劑緩解，術后第二天2例懸雍垂水腫，經對癥治療消退，無術后大出血，無術后縫合口開裂，2例術后飲水及進食嗆咳，1周后消失。咽腔縫合線于1周后開始脫落，痰中帶少許血性分泌物，術后1周患者白天無嗜睡，睡眠無呼吸暫停，鼾聲明顯減輕，其中3例睡眠無鼾聲。6個月后復查，患者自述精神狀態明顯改善，無頭迷、頭沉及嗜睡癥狀，所有患者檢查咽腔形態基本穩定，無腭弓縫合口開裂，無進食反流，無開放性鼻音，1例患者述說說話音質改變，但不影響與人交流。復查睡眠呼吸監測顯示23例（82.1%），平均AHI下降超過50%，最低SaO2＞86%。4例（12.2%）AHI平均下降超過25%，最低SaO2＞80%。1例（3.5%）AHI下降＜25%，最低SaO2＜79%。見表1。

表1 28例OSAHS患者術前與術后6個月PSG檢查結果（±s）

表1 28例OSAHS患者術前與術后6個月PSG檢查結果（±s）

3 討 論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征常由上氣道多個平面阻塞引起，其中肥厚的軟腭和肥大的扁桃體是最常見、最主要的因素之一。李五一等[5]研究也證明這一點。而傳統的UPPP及H-UPPP主要是強調軟腭的處理，我們在臨床工作中發現鼻咽峽左右徑、腭咽弓間徑對OSAHS的病因和預后具有重要影響。術中切除雙側扁桃體后肥厚的腭咽肌成為影響鼻咽峽左右徑的主要因素，對咽腔左右的處理是阻塞性呼吸暫停綜合征治療中的重要環節。我們所設計的這一術式改良的目的是在盡量避免術后并發癥的發生的前提下，最大可能的開大咽腔的空間，尤其是鼻咽峽的左右經，以取得更好的治療效果。術式改進中，我們對軟腭切除高度的處理并沒有采用固定的1.5～2 cm的切緣高度，而是根據個體的差異不同，全麻后用壓舌板按壓軟腭，以能接觸咽后壁的高度作為切口的高度，這樣既可以避免因軟腭過度肥厚及下垂引起的切除高度不夠，術后療效不好，又可以避免因軟腭切除過高引起術后進食時食物反流入鼻咽及鼻腔。

軟腭的處理中我們借鑒H-PPP的術式，術中盡可能的保留軟腭的肌肉，并且縫合口在軟腭的口腔側，避免了縫合口在軟腭咽腔側引起的術后咽腔狹窄的問題，并且手術使用等離子刀操作，對切口周圍軟組織損傷小，新形成的軟腭完整保留了黏膜下腺體及淋巴組織，不影響術后黏膜的分泌功能，可以避免術后咽干及術后因淋巴回流受阻引起軟腭水腫的問題。

術中腭咽肌的處理中我們于軟腭處松解游離腭咽肌，適當修剪后將其平鋪于扁桃體窩內，并沒有按照傳統術式中將腭舌弓與腭咽弓對位縫合，這樣改良的優點在于解決肥大的腭咽肌影響咽腔左右經開大的同時也避免了腭舌弓與腭咽弓直接縫合引起的咽腔前后徑不足的問題。并且我們在縫合時采用了雙層縫合的方法，先將腭咽肌中部與扁桃體窩內肌肉縫合，這樣既避免了術后死腔的存在，也減低了腭咽弓與腭舌弓黏膜對位縫合時的張力，避免術后縫合口的開裂，并且也使得術后咽側壁較為平整。

術后隨訪有2例患者飲水及進食嗆咳，1周后消失。這可能一方面與術后早期患者咽腔比較疼痛，尤其吞咽的時候加重，患者由于害怕疼痛，不敢做吞咽動作有關：另一方面患者術后早期咽腔腫脹，導致咽腔狹窄，也會影響患者的吞咽功能。術后隨著腫脹的消退，咽腔的擴大，疼痛的減輕，吞咽功能逐漸恢復。術后1例患者出現的構音改變，2個月后恢復。考慮一方面與手術擴大了患者的咽腔，改變了患者的共鳴腔有關，另一方面與患者術后早期的疼痛，不敢開口講話，害怕說話引起咽部疼痛有關，這種改變除了對專業的用嗓音工作者（如歌唱家）有影響外，對普通人不會有影響。術后無腭弓縫合口開裂及咽腔狹窄，無進食反流，無開放性鼻音[6]。

術前和術后6個月PSG檢測進行配對t檢驗，所得P值均＜0.01，有統計學意義。說明該手術方式治療患者病情的改善有明顯的療效。

綜上所述，我們設計橫斷腭咽肌的改良UPPP術式在盡量保護軟腭肌肉及黏膜功能的前提下，最大可能的開大咽腔的空間，并取得良好的治療效果。但該術式也僅局限于阻塞平面為軟腭及扁桃體為主的口咽部狹窄的患者，對于多平面阻塞的患者仍需要配合其他治療方案的綜合治療以期取得滿意的療效。