宮頸LEEP術(shù)后48 h內(nèi)全子宮切除術(shù)的可行性分析

於永愛 金仙玉

（大連市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116000）

宮頸癌是目前唯一病因明確、可早期預(yù)防和治療、并可實現(xiàn)治愈的惡性腫瘤。隨著宮頸癌篩查的廣泛應(yīng)用，宮頸癌前病變及微小浸潤癌的診斷率逐漸升高。對于一些無生育要求的高級別宮頸病變及微小浸潤癌可行全子宮切除術(shù)，宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）成為術(shù)前排除宮頸浸潤癌的常用方法。國內(nèi)關(guān)于LEEP用于宮頸病變治療的報道較多，但對于LEEP術(shù)后行全子宮切除術(shù)的可行性及時機(jī)選擇等尚有爭議。本文回顧性分析宮頸病變行LEEP術(shù)后48 h內(nèi)行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的臨床效果，探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選取2015年1月至2017年9月大連市中心醫(yī)院收治的宮頸活檢病理提示為宮頸高級別上皮內(nèi)病變或微小浸潤癌擬行全子宮切除術(shù)的患者，入院后行LEEP術(shù)除外宮頸浸潤癌，術(shù)后48 h內(nèi)行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。共選取50例患者作為研究對象，年齡35～67歲，平均（50.73±6.64）歲。選取同期因子宮肌瘤、子宮腺肌癥、附件區(qū)腫物、子宮內(nèi)膜不典型增生等行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者50例為對照組，年齡35～65歲，平均（49.63±8.24）歲。

1.2 操作方法

1.2.1 LEEP術(shù)：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，暴露宮頸，宮頸表面涂碘酊溶液顯示病變范圍。采用LEEP環(huán)形電刀，在碘不著色區(qū)外5 mm，深度達(dá)15～25 mm。創(chuàng)面如有出血，用球狀電極電凝止血。切除組織標(biāo)本，用絲線標(biāo)記外緣12點位置，甲醛溶液固定，送病理組織學(xué)檢查。

1.2.2 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)：全身麻醉后，患者取截石位，形成氣腹，于左右下腹做切口。分別電凝切斷雙側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶、子宮動脈。切斷骶韌帶和主韌帶。切除子宮經(jīng)陰道取出。縫合陰道殘端。

表1 宮頸活檢、LEEP術(shù)后、LH術(shù)后病理診斷的比較

1.3 病變分類和診斷：根據(jù)2014年第四版女性生殖器官腫瘤WHO分類將宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變分為低級別病變（LSIL）和高級別病變（HSIL），HSIL包括CIN2、CIN3，LSIL包括CIN1。宮頸微小浸潤癌，指FIGO分期宮頸癌IA1期，無淋巴脈管浸潤者。同一患者如果宮頸活檢組織、LEEP術(shù)標(biāo)本、子宮切除標(biāo)本等多次病理檢查結(jié)果不一致時，以最高病變級別作為最終診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LEEP術(shù)的一般情況：共50例HSIL或?qū)m頸微小浸潤癌患者行LEEP術(shù)，術(shù)中平均出血量約5 mL，手術(shù)時間5～10 min，其中1例65歲絕經(jīng)10年老年患者，術(shù)中出現(xiàn)后穹隆切割傷，壓迫止血后好轉(zhuǎn)。術(shù)后均未使用抗生素、止痛藥、止血藥等藥物治療。

2.2 宮頸活檢、LEEP術(shù)后、LH術(shù)后病理診斷的比較：見表1。

宮頸活檢、LEEP術(shù)與LH術(shù)后病理比較：LEEP術(shù)后有3例CIN3病理升級為微小浸潤癌，1例CIN2升級為原位腺癌；LH后有4例CIN3病理升級為微小浸潤癌，1例CIN2升級為原位腺癌，1例CIN3升級為宮頸浸潤癌。其中有1例宮頸活檢為HSIL，LEEP術(shù)后病理為慢性炎癥，LH術(shù)后病理為微小浸潤癌；1例56歲絕經(jīng)后女性，宮頸活檢及LEEP術(shù)后病理均為HSIL，LH術(shù)后為宮頸浸潤癌。

2.3 LEEP術(shù)后48 h內(nèi)行LH的可行性：見表2。

表2 LEEP術(shù)后LH與LH比較（±s）

表2 LEEP術(shù)后LH與LH比較（±s）

LEEP術(shù)后48 h內(nèi)行全子宮切除術(shù)與直接行全子宮切除術(shù)比較，術(shù)中出血量、手術(shù)副損傷及術(shù)后抗生素使用時間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討 論

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組宮頸病變，約20%CIN2會發(fā)展為CIN III，5%發(fā)展為浸潤癌，故所有的HSIL均需要治療。經(jīng)宮頸錐切確診、年齡較大、無生育要求、合并其他手術(shù)指征的HSIL或?qū)m頸微小浸潤癌可行全子宮切除術(shù)。

絕大多數(shù)HSIL由陰道鏡檢查及宮頸活檢病理診斷，陰道鏡活檢后的病理檢查結(jié)果與子宮頸鱗柱交界的暴露情況、檢查者的臨床經(jīng)驗、取材情況等密切相關(guān)。Palmer等[1]報道，在85例宮頸微小浸潤癌患者中僅10例（12%）由陰道鏡活檢發(fā)現(xiàn)，其中5例僅提示有浸潤可疑。本研究50例患者LH術(shù)后確診10例宮頸微小浸潤癌，宮頸活檢病理2例考慮微浸潤，4例可疑微浸潤。因此HSIL患者在行宮頸手術(shù)或子宮切除術(shù)之前，需行宮頸錐切術(shù)，排除宮頸浸潤癌。

當(dāng)前的證據(jù)表明[2-3]，宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）與冷刀錐切術(shù)（CKC）治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的療效相似，但LEEP具有手術(shù)時間少、術(shù)中出血少、愈合時間短、住院天數(shù)少、治療費用低等優(yōu)點，并且LEEP可以在局部麻醉，甚至不麻醉的情況下進(jìn)行，值得臨床推廣。本研究選擇了全子宮切除術(shù)前行LEEP術(shù)排除宮頸浸潤癌，術(shù)中平均出血量約5 mL，手術(shù)時間5～10 min，術(shù)后均未使用抗生素、止痛藥、止血藥等藥物治療，具有較好的臨床療效。

HSIL行LEEP術(shù)后病灶殘留情況及危險因素的報道較多。Lu等[4]認(rèn)為LEEP術(shù)后切緣陽性是術(shù)后CIN持續(xù)存在或復(fù)發(fā)高風(fēng)險，CIN殘留率為60%～82%。劉莉等[5]對1502例子宮頸HSIL患者行LEEP錐切術(shù)后隨訪半年的臨床結(jié)局及術(shù)后病灶殘留的危險因素進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)子宮頸HSIL患者行LEEP錐切術(shù)后存在病灶殘留情況；高齡（≥50歲）、切緣陽性尤其是內(nèi)切緣陽性、術(shù)后TCT檢查異常是術(shù)后病灶殘留的危險因素，其中術(shù)后TCT檢查異常是術(shù)后病灶殘留的獨立危險因素。本研究中HSIL患者行LEEP術(shù)后有3例CIN3病理升級為微小浸潤癌，1例CIN2升級為原位腺癌；LH后有4例CIN3病理升級為微小浸潤癌，1例CIN2升級為原位腺癌，1例CIN3升級為宮頸浸潤癌。可見LEEP術(shù)是診斷宮頸微小浸潤癌、排除宮頸浸潤癌的可靠方法，但仍有少數(shù)患者LEEP術(shù)后存在病變殘留，對于宮頸活檢為HSIL的患者，宮頸錐切術(shù)后仍需嚴(yán)密隨診，對于難以隨診的患者，可行全子宮切除術(shù)。本研究中有1例患者宮頸活檢及LEEP術(shù)后病理均提示HSIL，LH術(shù)后病理升級為宮頸浸潤癌，六周后選擇行二次手術(shù)治療。因此，LEEP術(shù)治療宮頸病變需規(guī)范化，LEEP術(shù)后、子宮切除術(shù)前，仍需與患者充分溝通，告知LEEP術(shù)的局限性，減少醫(yī)療費用及醫(yī)療糾紛。

關(guān)于LEEP或?qū)m頸錐切術(shù)后，全子宮切除術(shù)手術(shù)時機(jī)的選擇，研究報道結(jié)果不一。研究發(fā)現(xiàn)[6]，錐切術(shù)后48 h纖維組織增生，間質(zhì)血管及毛細(xì)血管持續(xù)擴(kuò)張，1～3周為典型的炎性改變期，3～4周后炎性反應(yīng)減弱，肉芽組織增生，8周后恢復(fù)正常。多數(shù)專家建議術(shù)后48 h內(nèi)或術(shù)后6周行二次手術(shù)（全子宮切除術(shù)或廣泛性子宮切除術(shù)）。但術(shù)后6周手術(shù)增加了患者疾病進(jìn)展風(fēng)險、重復(fù)住院率、醫(yī)療費用及心理負(fù)擔(dān)。本研究發(fā)現(xiàn)，LEEP術(shù)后48 h內(nèi)行全子宮切除術(shù)，不增加手術(shù)風(fēng)險，為一種可行的方法。

總之，宮頸病變行LEEP術(shù)后，48 h內(nèi)行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，降低了患者的心理負(fù)擔(dān)及多次住院費用，不增加臨床風(fēng)險，具有臨床可行性。