腰椎間盤鏡手術系統治療退行性側方腰椎管狹窄癥的臨床觀察

陳 宏 何大為

（海城市中心醫院 骨二科，遼寧 鞍山 114200）

由于目前人們的工作與生活壓力加大，腰腿疼痛是常見的病狀之一，然而腰椎管狹窄是導致這一病狀的主要原因，其中包括側方腰椎管狹窄與中央管狹窄[1]。對椎管狹窄部位的壓迫神經根徹底減壓接觸是對其治療的根本目的。由于傳統后方入路開放椎管追擴大加壓的手術方法對患者造成的創傷較大、出血量多，使腰椎的不穩定癥狀更加嚴重。對于目前腰椎間盤鏡手術的應用，有效的避免了傳統治療方法的不足。我院在2016年1月至2017年2月收治的40例退行性側方腰椎管狹窄患者進行治療效果分析。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以上述時期對本院收治的40例患者進行的分組，對照組與治療組各20例患者。其中對照組男性13例，女性7例。年齡在46～69歲，平均年齡為（57.5±3.5）歲。病史在0.5～5年，平均病程為（3±0.5）年。腰椎管狹窄癥發生于L3/4間隙者4例，L4/5間隙者9例，L5S1間隙者7例。治療組男性8例，女性12例。年齡在43～67歲，平均年齡為（55.3±2.8）歲。病史在1～4年，平均病程為（2±1.2）年。腰椎管狹窄癥發生于L3/4間隙者6例，L4/5間隙者8例，L5S1間隙者6例患者皆有復發性腰腿疼的現象，經確診都屬于腰椎管狹窄病癥。所有病例在手術前皆進行了腰椎正側位、CT或者MRI檢查與影像學檢查，手術設備我院采用了C型臂X線機等的高端的手術器械[2]。對兩組患者一般資料及病程進行比較，無明顯的比較差異，具有統計學意義（P＜0.05）。

1.2 方法：治療組是對患者硬脊膜外阻滯進行連續麻醉，使患者處于俯臥，胸腹部懸空的狀態。利用C型臂X線機進行定位后，在病變椎中線旁1 cm切1.5～2 cm的縱行切口[3]。深度達到筋膜后，逐級插入擴張管形成工作通道。以自由臂將手術臺固定。對通道內的軟組織進行清除，采用雙機電進行凝止血。接下來對視野方向和焦距進行調整，將椎板下緣與椎板間隙進行暴露。對附著在椎板下緣的黃韌帶進行剝離，再將椎板下緣與下關節突內側部分進行切除，使硬膜囊與神經根暴露分離。其次是檢查神經根的活躍度，用椎板咬骨鉗對突出的髓核清除。另外對于雙側皆有狹窄的患者，在正中皮膚進行切口。通過對皮膚的牽拉，從兩側建立工作通道進行手術。在手術后當日即可進行直腿抬高訓練，隨著患者康復的進度，可以逐漸進行其他肌體的訓練。對照組則的手術方法以患者的病變部位為中心在后正中部位進行切口，逐層切開至關節突外側。將病變階段的后方棘突與兩側椎板去除，對椎管和兩側神經根管進行探查，最后將增生的骨質與肥厚的黃韌帶徹底減壓切除。在手術后運用3d的甘露醇和地塞米松。預防性抗生素應用3～5 d。在手術后48 h后將引流皮片取除[4]。

1.3 觀察指標：觀察兩組的治療效果，根據MacNad標準評定對兩組患者18個月隨訪，及優、良、可、差治療效果的調查。

1.4 統計學分析：采用SPSS19.0軟件進行統計，兩組均數采用t來檢驗，以四格表的確切概率法比較兩組的優良率。

2 結果

兩組手術平均時間、術中平均失血量、住院平均時間、腦脊液漏進行比較，比較結果具有明顯差異，（P＜0.05）具有統計學意義。具體比較結果詳見表1。

表1 兩組相關指標比較

對兩組患者進行18個月隨訪，對于治療療效根據改良的MacNad標準進行評定，其中治療組優良率為87.5%，對照組優良率為70.5%。兩組比較結果有明顯差異，無統計學意義（P＜0.05）。具體比較結果詳見表2。

表2 兩組手術后治療效果MacNad標準評定

3 討 論

腰椎間盤鏡下手術治療和傳統的半椎板或全椎板減壓手術的治療盡管在本質上一致，但腰椎間盤鏡下手術治療利用顯微放大的條件下，在手術操作中具有一定的優勢。首先是將椎管內的病變顯示的更加詳細，對精確徹底清除病變有著至關重要的作用。同時手術人員在放大鏡的輔助下手術操作會更加準確，對于局部長期受壓致使粘連松解的現象，能夠精細有效的避免神經根及硬囊膜對其造成的損傷。在通過棘突兩側置管和上下跳動方向，以1.8～2.0 cm的小切口對相鄰的兩個病變階段進行手術。并能準確的保留椎板骨橋保持在0.8 cm左右，來阻擋椎管外阻滯出現水腫壓迫和粘連的現象[5]。另外不需要對骶棘肌進行剝離，產生對支配神經制不必要的其他損害，使骶棘肌的功能得以有效保留。

同時在腰椎間盤鏡下手術治療中，要注意保證對病情診斷的準確，選擇精準的適應證。結合患者的病史，體格影響學檢查，來選擇合適的病理。不要因為其創傷小的特點隨意對手術的指征進行擴大。其次是在手術前對于病變的階段及切口的位置要定位準確，特別是在具有移行椎的情況下，要利用常規拍攝腰椎正側位片來辨認，避免開錯間隙的情況發生。另外對于椎管入路的選擇，以上位椎板下緣與下關節突內側緣交界入路為最佳的選擇。因為該入路存在潛在后間隙，具有一定的安全性。最后對于腰椎管狹窄癥患者，由于狹窄部位硬膜及神經根和周圍的神經組織皆有不同程度的粘連現象，對于粘連的分離要格外的注意，避免對硬膜及神經根造成不必要的損傷。

綜上所述，對兩組患者進行18個月隨訪，對于治療療效根據改良的MacNad標準進行評定，其中治療組優良率為90%，對照組優良率為70%。兩組比較結果有明顯差異，無統計學意義（P＜0.05）。所以對于退行性側方腰椎管狹窄癥狀的患者采用腰椎間盤鏡手術系統進行治療具有良好的治療效果，對于患者手術的治療有著良好的減壓效果，在臨床治療中具有推廣價值。