膽總管結石治療方式的選擇

張延濤 周林波 王鳳纖 劉娟娟 唐 源*

（曲靖市第一人民醫院，云南 曲靖 655000）

膽總管結石是臨床上較常見的急腹癥之一，膽總管結石梗阻嚴重時易導致急性化膿性膽管炎，膽源性胰腺炎等疾病。膽總管結石的處理方式較多，傳統外科以膽總管切開加T管引流為主。目前隨著微創技術的不斷發展十二指腸鏡下逆行胰膽管造影并十二指腸乳頭切開取石（ERCP+EST）取石與腹腔鏡膽總管探查術（1aparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）聯合T管引流術以及一期縫合的技術應用逐漸增多。本文旨在比較傳統手術方式與兩種微創手術之間的療效及安全性的差異。

表1 三組患者療效比較

1 材料與方法

1.1 研究對象：選擇來源于2012年1月至2018年12月在曲靖市第一人民醫院就診的患者，病案查找患者資料。所有患者術前經B超、MRI、MRCP診斷為膽總管結石。共有患者114例，其中男性63例，女性51例；平均48歲。所有患者均有不同程度的間斷上腹痛；其中41例出現不同程度的黃疸，畏寒發熱34例；合并膽源性胰腺炎10例。

1.2 病例選擇方式：查看患者臨床資料，根據患者治療方式的不同分為三組。①十二指腸鏡乳頭切開取石組：患者術前禁食12 h，常規碘過敏試驗和凝血功能檢測。手術開始前肌注杜冷丁50 mg；達克羅寧口服祛泡。患者取左側俯臥位插入十二指腸鏡，找到十二指腸乳頭，拉直鏡身逆行插入造影管成功后注入適量的30%左右的復方泛影葡胺，顯示擴張的膽管以及結石數目、大小。然后置入導絲退出造影管，保留導絲，沿導絲插入切開刀。在十二指腸乳頭11～12點方向切開，乳頭切開長度不超過15 mm，并且要注意避免切開過深以防止穿孔。造影顯示膽道結石大小，根據結石大小選擇氣囊或者碎石網籃取石。取石結束后常規膽道造影觀察膽道情況。②腹腔鏡下膽總管探查（LCBDE）組：全身麻醉后，腹壁打孔進鏡，選用30度腹腔鏡。進鏡后充分暴露出肝下間隙和十二指腸韌帶，膽總管縱形切開，膽總管取石后Ⅰ期縫合或自膽總管切開處放置T形管，術后B超觀察膽道取石情況。③手術組行開腹膽囊切除膽總管切開取石，膽總管十二指腸側側吻合和Roux-en-Y膽腸吻合術

2 結果

114例患者中，52例接受內鏡下十二指腸乳頭切開取石（內鏡組），38例接受腹腔鏡下膽總管切開取石治療（腹腔鏡組）24例接受傳統開腹膽總管取石（傳統手術組）。三組患者性別比例、年齡大小均具有可比性（P＞0.05）。所有患者術前均行B超及MRI、MRCP顯示有典型的膽總管結石表現（膽總管遠端擴張、近端杯口樣改變）。三組患者治療前平均癥狀無統計學意義。所有病例均完成治療，內鏡治療組1例（1.92%）因結石較大、質地較硬，機械網籃壓榨碎石時出現故障造成結石崁頓轉外科治療。3例出現急性輕型胰腺炎（5.76%），給與生長抑素、禁食對癥后痊愈。十二指腸乳頭切緣少量滲血2例（3.84%）給與局部電凝、腎上腺素局部噴灑后止血。38例接受腹腔鏡治療的患者3例（7.89%）術后出現輕微膽漏；予以禁食引流、支持治療4～5 d后好轉。1例Ⅰ期縫合患者出現膽道狹窄,放置膽道支架后糾正，另有2例（5.26%）患者殘留結石經術后膽道鏡取石清除。傳統手術組24例患者中1例（4.16%）82歲男性患者術后發生嚴重肺部感染，出現感染性休克經積極搶救后痊愈，膽總管損傷2例（12.5%），術后1個月發現出現膽道狹窄2例（8.33%），反流性膽管炎1例（4.16%）。全部患者隨診3個月內鏡組3例患者再發膽總管結石，再次給與EST取石后治愈。傳統手術組無膽道結石再發。三組患者療效比較見表1。

3 討 論

膽總管結石的治療一直是外科的一個難題，傳統的手術方式創傷大、住院時間長、并發癥多。特備是年老體弱者以及并發化膿性膽管炎的患者往往不能耐受手術。隨著內鏡及腹腔鏡技術的日臻成熟，微創治療的理念逐漸為患者所接受。十二指腸鏡下逆行胰膽管造影并十二指腸乳頭切開取石（ERCP+EST）治療膽總管結石具有患者痛苦小、創傷及并發癥少，避免了開腹和全身麻醉，與傳統的外科手術比較，在療效、安全性、住院時間及減少并發癥等多方面均有優越性。特別適合于高齡患者及不能耐受外科手術的患者。但內鏡下治療亦存在一定的問題及風險：如插管不成功，十二指腸乳頭切開過大導致的穿孔、出血及繼發性的胰腺炎，膽道感染的問題，但大多說并發癥都比較輕微并且與手術操作者的內鏡操作熟練程度有很大關系。另一方面EST對較大結石取出存在一定困難，而且十二指腸乳頭切開過大會破壞括約肌的功能，增加了膽道逆行感染的機會，是結石再發的原因之一。特別是合并膽囊結石的患者EST取石后，膽囊內的結石有再次排入到膽總管的可能。這就需要內鏡下反復取石，這往往是患者不接受EST取石的一個重要因素。腹腔鏡膽總管探查術（1aparoscopic common bile ductexploration，LCBDE）聯合T管引流術或一期縫合LCBDE成功率高、創傷相對傳統外科手術明顯減小，并且具有術后恢復快、并發癥較少的優點，目前臨床上已經廣泛開展，被認為是目前利用微創技術治療膽總管結石合并膽囊結石的較好方法。但目前仍然對術后是否行膽總管的一期縫合存在爭議。另外T管的留置，可導致膽汁的大量丟失影響康，尚可引起一系列并發癥如可出現膽汁性腹膜炎而行急診手術。而術后膽總管的過早縫合可能導致膽道狹窄，術后殘留結石以及膽道探查后可引起十二指腸乳頭水腫或Oddi括約肌痙攣可引起繼發性胰腺炎，淀粉酶的一過性升高，另外圍手術期膽道高壓有引起膽漏的風險。雖然傳統的外科手術方式正面臨著微創技術的巨大挑戰，但以其定型的術式和確切的療效，此療法在基層醫院以及經濟欠發達地區仍是首選甚至是唯一的治療方法，也是微創治療失敗后的補救選擇，另外傳統外科手術配合術中膽道造影或膽道鏡檢查，可以顯著減少術后殘石的發生率，但其缺點是創傷大、恢復慢、術后并發癥較高等。綜上所述，十二指腸鏡下逆行胰膽管造影并十二指腸乳頭切開取石（ERCP+EST）是目前針對膽總管結石治療的一種較好方法，是值得我們繼續推廣應用的，另外隨著微創技術的發展，目前部分醫院開始嘗試腹腔鏡，十二指腸鏡雙鏡聯合對膽總管結石合并膽囊結石進行治療，相信隨著醫學技術的進步，我們會有更多的方法治療膽總管結石。