動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的溶栓治療分析與臨床研究

楊葵花 榮 陽 榮根滿

（1 遼寧省遼陽市第二人民醫院神經內科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫院醫務處，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團中心醫院醫務科，遼寧 遼陽 111000）

動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死是指腦動脈管壁血栓，導致腦血液循環障礙、腦缺血或梗死[1]。中老年人多見，常見原因為腦動脈粥樣硬化，常伴高血壓病，與動脈粥樣硬化互為因果，糖尿病和高脂血癥也可加速動脈粥樣硬化的進程。現將本院2018年1月至2019年8月收治的126例動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死患者的診治情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院2018年1月至2019年8月收治的126例動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死患者，均為發病48h內入院，所有患者均經頭顱CT或MRI確診為動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死。將其分為兩組，治療組86例，男64例，女22例；年齡45～80歲，平均58.9歲；合并高血壓病44例，糖尿病16例，冠心病16例，血脂異常54例；頸動脈超聲檢查血管內明確動脈粥樣硬化斑塊32例。對照組40例，男32例，女8例；年齡50～85歲，平均60.6歲；合并高血壓24例，糖尿病6例，冠心病8例，血脂異常20例。兩組患者年齡、性別、病程差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選入標準：所選病歷均符合1995年第四屆腦血管學術會議制訂的診斷標準：①經CT確診排除顱內出血及低密度改變[2]；②癱瘓肢體肌力。0～3級；③病程在6 h內；④年齡＜75歲；⑤血壓＜180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；⑥無出血性疾病、潰瘍病、凝血功能障礙；⑦無心房纖顫，半年內無腦血管病或大手術史；⑧無嚴重肝腎功能障礙；⑨無嚴重意識障礙（昏睡或昏迷）；⑩患者或家屬簽字同意溶栓治療。

1.3 治療方法：治療組在治療前查血小板、出凝血時間、纖維蛋白原及凝血酶原時間。采用靜脈溶栓療法。常用溶栓藥物包括：尿激酶（UK）50萬～150萬U加入生理鹽水100 mL，在1 h內靜脈滴注；阿替普酶（重組組織型纖溶酶原激活物）一次用量0.9 mg/kg，最大劑量＜90 mg；10%的劑量先予以靜脈推注，其余劑量在約60 min持續靜脈滴注[3]。在溶栓過程中全程心電監護，出現再灌注反應及時處理，嚴密觀察皮膚、黏膜、消化道、泌尿系統和顱腦是否有出血等并發癥。對照組常規使用脫水、抗凝、腦保護劑、支持及對癥治療。

1.4 療效評定標準：患者神經功能缺損程度及臨床療效研究標準依據第四屆全國腦血管病學術會議修訂的標準[4]，神經功能缺損分為輕、中、重3型：輕型0～15分，中型16～30分，重型31～45分。治療7、21 d后復評，溶栓組于溶栓后6 h加評1次。臨床療效：①基本痊愈，功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0%～45%；④無變化，功能缺損評分減少18%以下；⑤惡化，功能缺損評分增加18%以上；⑥死亡。全部病例于治療第2、7天復查血小板計數、凝血功能，1 d后復查腦CT。

2 結果

2.1 兩組治療前后神經功能缺損評分比較：見表1。由表1可知，兩組治療前相比，差異無統計學意義（t=0.228，P＞0.05）；治療后第7、21天時兩組相比，差異有統計學意義（t=6.550、7.650，P＜0.01）。

表1 兩組神經功能評分比較（±s，分）

表1 兩組神經功能評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，t=6.550、7.650，*P＜0.01

2.2 兩組療效比較：治療組基本痊愈56例（65.11%)，顯著進步20例（23.25%），進步6例（6.97%），惡化2例（2.32%），總有效率為97.67%。對照組基本痊愈18例（45.00%)，顯著進步6例（15.00%），進步8例（20.00%），惡化6例（15.00%），總有效率為80.00%。兩組總有效率比較，差異有統計學意義（χ2=9.98，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.3 并發癥：溶栓組2例于第2天復查CT時發現出血性梗死，神經功能缺損癥狀無明顯加重。2例發生再灌注損傷，表現為頭痛、惡心、嘔吐，神經功能缺損癥狀加重，1～3 h后癥狀消失。對照組4例發生出血性梗死，4例皮膚黏膜出血。

3 討 論

3.1 動脈粥鮮硬化的發病機制：各種病因導致的腦動脈主干或皮質支動脈粥樣硬化，進而導致血管內膜增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，造成該血管供血區的腦組織缺血、缺氧[5]。其結果是腦組織壞死、軟化，并伴有相應部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語等。腦動脈閉塞導致缺血超過5 min可發生腦梗死。缺血后神經元損傷具有選擇性，輕度缺血時僅有某些神經元喪失，完全持久缺血時缺血區各種神經元、膠質細胞及內皮細胞均壞死。因此，保護這些可逆性損傷神經元是急性腦梗死治療的關鍵。

本組共126例患者，溶栓組總有效率為97.67%，對照組總有效率為80.00%，兩組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。靜脈溶栓治療腦梗死早期應用尿激酶靜脈溶栓治療療效肯定，且安全、有效，并能顯著改善神經功能缺損癥狀，減輕致殘率，療效優于對照組。

3.2 腦梗死的預后、預防及預防性治療：腦梗死比腦出血的病死率低而致殘率高[6]。隨年齡增長病死率明顯上升，平均病死率為25%左右（10%～47%）。常見死因是腦疝、多臟器衰竭、繼發感染及心肺功能不全。幸存者中病殘率亦較高，大約20%的幸存者在1～2年內再次復發。

對有明確的缺血性卒中危險因素，如高血壓、糖尿病、心房纖顫和頸動脈狹窄等應盡早進行預防性治療。抗血小板藥阿司匹林，每日50～100 mg，噻氯匹定，每日250 mg，對腦卒中二級預防有肯定效果，推薦應用；長期用藥中要有間斷期，有出血傾向者慎用。

3.3 針對可能的病因積極預防：①對于高血壓患者，應將血壓控制在一個合理水平。因為血壓過高，易使腦內微血管瘤及粥樣硬化的小動脈破裂出血，而血壓過低，腦供血不全，微循環淤滯時，易形成腦梗死。所以應防止引起血壓急驟降低，腦血流緩慢，血黏度增加，以及血凝固性增高的各種因素。②積極治療短暫性腦缺血發作。③講究精神心理衛生，許多腦梗死的發作，都與情緒激動有關。④注意改變不良生活習慣，適度的體育活動有益健康。避免不良嗜好如吸煙、酗酒、暴飲、暴食。要以低脂肪低熱量、低鹽飲食為主，并要有足夠優質的蛋白質、維生素、纖維素及微量元素。飲食過飽不利于健康，霉變的食品、咸魚、冷食品均不符合食品衛生的要求，要禁食。⑤當氣溫驟變，氣壓、溫度明顯變化時，由于中老年人特別是體弱多病者，多半不適應而患病，尤其是嚴寒和盛夏時老年人適應能力差，免疫能力降低，發病率及病死率均比平時高，所以要特別小心。⑥及時注意腦血管病的先兆，如突發的一側面部或上、下肢突然感到麻木，軟弱乏力，嘴歪、流口水；突然感到眩暈、搖晃不定、短暫的意識不清或嗜睡等。因此，針對可能的病因進行積極預防是有必要的[7]。