LMWH與IPC在婦科術后預防VTE風險分級中危患者的臨床療效研究

曾德筠 吳小云

（1 廈門市中醫院放射科，福建 廈門 361009；2 廈門市中醫院婦科，福建 廈門 361009）

VTE（venous thromhoemholism））主要包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺動脈栓塞（PE），DVT與PE是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現形式[1]。VTE是造成患者住院時間延長、醫療費用增加的主要原因[2]，是婦科圍手術期威脅患者生命安全的首要因素。DVT（Deep venous vhromboembolism）發病率高達10%～40%，我國婦科手術后未采取預防措施DVT發生率為9.2%～15.6%，DVT患者中發生PE約為46%[3]。婦科術后VTE風險分級的G-Caprini模型，確定了6個危險因素分為4個險等級[4]。本文將68例婦科手術后且風險分級為中危患者作為研究對象，探討婦科術后應用低分子肝素抗凝與IPC機械性預防方法預防VTE臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2018年5～12月共選取68例我院婦科手術治療且風險分級為中危患者（G-Caprini評分1分）隨機分組方式，將患者分成2組。對照組有34例患者，年齡27-65歲，平均（46.4±2.7）歲，其中危險因素：年齡≥50歲9例、高血壓3例、靜脈曲張5例、手術時間≥3 h 5例、術后臥床時間≥48 h 6例及開腹手術6例。觀察組有34例患者，年齡25～67歲，平均（45.6±2.8）歲，其中危險因素：年齡≥50歲10例、高血壓2例、靜脈曲張6例、手術時間≥3 h 7例、術后臥床時間≥48 h 6例及開腹手術4例。一般資料兩組患者無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：機械性預防方法，包括間歇性充氣加壓（Intermittent pneumatic compression，IPC）和彈力梯度襪（（Graduated compression stockings，GCS）。本研究給予患者間歇性充氣加壓（IPC），患者入院即開始使用，12 h/d。在機械性原理下，有助于加速患者的下肢靜脈血流速度，防止深靜脈出現嚴重的擴張現象，對靜脈內膜損傷起到保護性作用，防止股部及足部靜脈血流過于遲緩，加速患者的血液回流，加速靜脈血液的流動速度，防止患者出現嚴重的靜脈瘀滯情況，對降低術后下肢DVT發生概率具有重要作用。為了確保間歇充氣加壓裝置使用的合理性，需要對各接口的密閉性進行認真的檢查，在對管道進行捆綁時，應避免管道出現嚴重的扭曲情況，將患肢與袖帶之間的接觸面保持在一個手指頭的距離，并避開導管處及肢體關節處，并對患者患肢的顏色、表皮溫度及足背動脈搏動變化情況進行觀察。

1.2.2 觀察組：入院即開始使用IPC，術后給予患者LMWH抗凝預防方法，LMWH抗凝治療方法為：給予低分子肝素（達肝素鈉，南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準字H20153024，規格:0.2 mL∶5000 IU），術后12 h開始使用，1次/天，每次5000 IU，采用皮下注射方法，連續使用7 d。

1.3 觀察指標：對兩組患者預防后的凝血指標PT（凝血酶原時間）、APTT（部分活化凝血酶原時間）、TT（凝血酶時間）、PLT（血小板計數）、PSV（血液黏度）、HCT（紅細胞壓積）、大腿周徑。觀察術后血栓發生率、并發癥。

1.4 統計學處理：用SPSS22.0軟件，以均數±標準差（±s）表示臨床指標及術后相關指標，以t檢驗，P＜0.05說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VTE發生率：兩組患者的術后VTE發生率為0。

2.2 兩組凝血指標比較：觀察組凝血指標PT、APTT、TT凝血指標長于對照組，差異有統計學意義P＜0.05。見表1。

表1 治療后兩組凝血指標對比（±s）

表1 治療后兩組凝血指標對比（±s）

2.3 兩組血細胞、大腿周徑指標對比：觀察組PLT、PSV水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），HCT、大腿周徑指標兩組無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組并發癥對比：對照組無并發癥。觀察組注射部分皮膚潰爛2例，注射時明顯疼痛者6例，差異有統計學意義（χ2=9.067，P＜0.05）。

表2 治療后兩組血細胞指標對比（±s）

表2 治療后兩組血細胞指標對比（±s）

3 討 論

術后發生VTE的主要因素包括制動、血管損傷和早期活動受限等，治療不及時，后期形成血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的概率明顯增高[5]。當腘靜脈血流速度小于15 cm/s，血栓發生的概率20%，IPC通過擠壓下肢加快血流速度，增加回心血流量，降低了由于血流淤滯導致的血栓形成[6]。術后DVT多發生于24 h內，宜盡早采取預防措施。指南[3]建議藥物預防于術后6～12 h開始使用，IPC入院即開始，無預防措施相比，應用 IPC 進行預防，可減少50%的下肢近端DVT。應用IPC預防措施同時應鼓勵患者早下床活動，促進下肢靜脈血流通暢[7]。指南推薦婦科手術后基于風險分級選擇預防措施，對于中危患者術后采取LMWH或LDUH藥物預防或機械性預防（GCS或IPC）[3]本研究應用IPC治療對于1個危險因素的中危患者，34例未發生VTE事件，未出現并發癥，說明IPC治療安全有效。采用IPC時患者及家屬的依從性也是很重要，要加強健康教育，向患者說明預防的重要性，教會家屬下肢按摩方法。手術時應補充足量液體改善血液的高凝血狀態，術前充分準備盡量術中損傷，充分的止血、縮短手術時間。術后注意患者有無下肢疼痛、腫脹和活動不便等，及時行彩超檢查，以免延誤治療。當然本組病例的樣本量較小，沒有對其他數據進行分析如D-二聚體等不足。

低分子肝素作為一種血栓預防藥物，被廣泛應用于臨床疾病治療中，在實際的應用過程中，能夠完成對Xa因子活性的有效抑制，在激活抗凝血酶上發揮了重要的作用，相較于普通的肝素而言，更有助于降低患者的出血風險[8]。婦科手術創傷會引發血流狀態發生改變，損傷血管內皮，血液處于高凝狀態中，是誘發患者出現血栓的主要原因[9]。本文的研究結果顯示，兩組患者的術后VTE發生率為0。觀察組PT、APTT、TT、PLT、PSV指標觀察組明顯高于對照組，有統計學差異（P＜0.05），但LMWH需要注射治療，易產生注射部位壞死、潰爛等并發癥，同時還存在肝素誘導的血小板減少癥風險。本研究2例發生皮膚潰爛，無出血病例。本研究有6例患者注射時明顯疼痛不適。注射時疼痛會使部分患者產生緊張、恐懼等不適可能影響后續治療。目前新型口服藥抗凝藥如利伐沙班等在中國已經批準應用于DVT的預防和治療。

綜上所述，在婦科術后風險分級為中危患者，應用LMWH抗凝與IPC預防臨床效果一致，雖然LHWM抗凝有助于優化患者的凝血指標，同時LMWH抗凝也加大了患者的出血風險及其他并發癥，我們認為在婦科術后風險分級中危患者應用IPC預防可以達到預防VTE的臨床效果。