血壓管理“三達標”

□廣州市紅十字會醫院心血管內科副主任醫師 林梓卿

隨著高血壓科普知識的深入人心，血壓達標不僅僅在醫生群體中，在患者中也被廣泛接受。所謂血壓達標，就是不同人群有不同的血壓目標值，爭取把血壓持續有效地控制在這個值以下，以取得明顯降低心血管事件的效果，達到降壓治療的真正目的。目前，在高血壓管理方面的最新理念是“三達標”，即平穩達標、晨起達標和長期達標。

平穩達標：降壓需要一個過程

平穩達標即使用降壓藥物使患者血壓達標的這個過程要平穩，不能一味要求快速下降到目標值。例如，你的血壓值是180/100mmHg，降壓目標值是140/90mmHg，那么應該在幾周，甚至1～2個月內通過服用藥物使血壓達到這個目標值，而不是在一兩天內實現。

為什么要這樣呢？因為高血壓是好幾年形成的，機體的各器官可能已經慢慢地適應這種較高的血壓水平，如果在短時間內迅速將血壓下降，可能導致各個重要器官缺血，心臟缺血就會引發心絞痛，腦缺血就表現為頭暈、乏力、黑朦，甚至腦梗塞等。所以，降壓要慢慢來，給機體適應的時間。

說到這里，有朋友也許要問，既然身體已經適應，那為什么還要治療高血壓呢？要回答這個問題，首先我們要正確理解高血壓，高血壓從表現看只是血壓數值升高，是一個體征，其實從病理生理的角度來講，它是一個慢性的動脈硬化過程。首先是各種原因導致的動脈慢性炎癥，動脈逐漸硬化、狹窄，此時各種器官的供血就會減少，機體只有通過升高血壓這樣一個“挖肉補瘡”的辦法來提高血流壓力，短期內還能緩解各器官灌注不夠的問題；但血流長期以很大的壓力沖擊血管壁，就會加重血管的慢性炎癥，加速動脈硬化進程，這就形成一個惡性循環。進行降壓治療，就是要打破這個惡性循環。實現這一目標，不同的患者需要的時間不同，一般來說，血壓明顯升高者、老年人、有明顯動脈粥樣硬化的人群（頸動脈超聲提示頸動脈嚴重狹窄），尤其應放慢達標速度，實現安全降壓。

正是由于這個原因，我們醫生處方高血壓藥物有一個原則，就是使用長效藥物。因為它的降壓效果平緩，維持時間長，可以避免血壓過度波動。但長效藥物較短效藥要貴出很多，這樣，許多經濟有困難的、沒有醫保報銷的患者就會難以承受。

晨起達標：降低心血管事件

一天24小時中，高血壓患者有一個非常重要的時間點，就是清晨起床后1～2小時這段時間。為什么呢？第一，這是心腦血管事件如心肌梗死、腦梗塞、腦出血等的高發時間點，為平常時間段的2～3倍，所以這段時間被稱為心血管病的魔鬼時間。這是由多方面原因促成的，例如，由睡眠狀態轉入清醒狀態時，交感神經系統迅速激活，心跳加快，心肌耗氧增加，血壓明顯升高（稱為血壓的晨峰現象），心臟負擔加重；一整夜的睡眠期間，沒有進食、飲水，血液黏滯度變高，容易出現血管急性閉塞或者破裂出血。第二，清晨剛剛起床，前一日服用的藥物在血液內的濃度已經下降到最低，而今天的藥物也許還沒有服用，此時的血壓正處于“失控期”。所以我們心內科醫生對清晨的血壓控制非常重視，不僅僅要求患者診室血壓達標，還要求其清晨血壓達標，這樣心血管事件才會明顯降低。

那么如何實現晨起達標呢？有以下幾個原則：第一就是優先選用長效藥物，使第二日清晨血壓下降的幅度不低于藥物療效最高峰時降壓幅度的50%。這在臨床上叫做谷峰比，“谷”就是藥物濃度最低時，“峰”就是藥物濃度最高時，這個比值超過50%才被認為是長效藥物。真正長效的藥物不僅僅能控制好服藥當日的血壓，同時能夠非常好地控制住第二日晨起的血壓高峰，這也是我們降壓治療中優先選用長效藥物的原因之一。第二就是要根據不同的情況調整服藥時間，對于夜間血壓升高，同時延續到清晨的患者，可以在睡前服用降壓藥物；某些夜間血壓偏低，但晨起后血壓明顯升高的患者，應提早服用降壓藥物，可以在清晨清醒后但未起床時，立即服用降壓藥物，之后在床上小憩一段時間后再起床。

長期達標：加強自我管理，堅持治療

目前，高血壓還不能根治，長期達標就是指絕大多數患者需終生治療，堅持用藥使使血壓長期達到或接近目標值。

要想實現這一目標，要求患者做到——

1.加強自我管理

患者要積極參加醫院、社區組織的自我管理小組或俱樂部，學習高血壓的基本知識，認識高血壓的危害；要知道自己的血壓水平和應該達到的目標值，有無其他健康危險因素及自己患心血管病的危險程度；要熟悉降壓藥及其他相關藥物的特點，記住服用藥物的種類、劑量和服用時間，定時服用降壓藥，不隨意減量或停藥，有需要時應該在醫生指導下調整，防止血壓反跳；要認識藥物治療反應和藥物的副作用，防止發生血壓降低過快和過低，特別是老年患者更應防止體位性低血壓的發生；堅持健康的生活方式，包括調整飲食結構、適量鍛煉身體、保持心態平和等。

2.學會家庭自測血壓

目前主張高血壓患者自備血壓計，進行家庭測壓，提供給醫師參考，參與高血壓的治療監測。

血壓計建議選擇通過歐洲高血壓學會（ESH）、英國高血壓學會（BHS）或美國儀器協會（AAMI）認證標準的。測量的時間，我建議選擇在清晨剛醒時、午睡后和晚睡前。當然其他時間測量血壓都是可以的，例如你感覺到不舒服的時候，也應該立即測量血壓。測量前，要注意避免情緒激動、飽餐、憋尿等可能升高血壓的情況；坐位時應該選擇那種有靠背的凳子，不要翹起二郎腿或者交叉雙腿，手臂高度大概和心臟處于同一水平面，如果是躺在床上，應該將測量的那只手臂稍微向外側展開點，不要緊緊地把胳膊貼在側胸處。

需要注意的是，高血壓患者不要過分計較某次血壓的高低，因為血壓是波動的，不同時間測量的血壓數值會有所不同。

3.定期隨訪

在長期治療中，要定期看醫生，以便觀察和評估降壓效果，監測各種危險因素，及時干預。病情較重的患者（重度高血壓患者，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg）應每月隨訪1次；病情較輕的患者（即輕度高血壓患者，收縮壓140～159mmHg和/或者舒張壓90～99mmHg），每3個月隨訪1次。

4.及時就診

如果出現病情加重的情況，一定不要拖延，要及時去醫院就診，避免造成不可挽回的后果。尤其是出現血壓波動大、頭暈眼花、惡心嘔吐、肢體乏力、視物不清、偏癱失語、意識障礙、呼吸困難等癥狀時，更需要及時到正規醫院診治。