不同營養篩查方法對胃癌胃切除患者適用性的對比

韓 菲，卞曉潔，陳大宇，葛衛紅*，管文賢

1 徐州醫科大學鼓樓臨床學院，徐州 221004；南京大學醫學院附屬鼓樓醫院2 藥學部，3 胃腸中心，南京 210008

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，預后相對較差，嚴重威脅人類健康[1]。中國胃癌發病例數和死亡例數分別占全球胃癌發病和死亡的42.6%和45.0%，在全球183 個國家中發病率和死亡率分別位于第5位和第6 位[2]。手術是胃癌首選的治療方案。營養不良是影響外科患者臨床結局的重要因素[3]，在胃癌患者中營養不良的比例占87%，惡液質的發病率高達65%～85%，超過了其他所有腫瘤，營養不良及惡液質發病率均占所有腫瘤的第一位[4]。與所有營養不良一樣，胃癌相關性營養不良也會削弱放化療的療效，提高藥物不良反應風險，降低骨骼肌質量和功能，增加了術后并發癥及院內感染的機會，提高發生率和病死率，延長住院時間，惡化患者的生活質量，增加了醫療費用[5]。總之，營養不良與預后不良密切相關[5]。因此，針對胃癌患者實施全程化合理、規范的營養管理與營養支持尤為重要，而在營養支持實施之前，一套適合于評估此類患者營養風險和營養狀況的評估方法顯得更為重要。

本研究采用NRS 2002、PG-SGA 來評估胃癌胃切除患者術前營養風險，并結合人體成分分析等多項指標，對比NRS 2002 和PG-SGA 兩種篩查方法在胃癌胃切除患者中的適用性，最終為臨床合理營養支持方案提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究回顧性調查2018 年5 月至7 月在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院普通外科胃癌胃切除患者，共91 例納入研究。患者年齡為26～83（60.83±12.149）歲，其中男性70 人，女性21 人。

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準 術前經胃鏡、組織病理活檢確診為胃癌且行胃切除手術者。

1.2.2 排除標準（1）入院治療期間發現合并有其他惡性腫瘤的患者；（2）術中發現轉移灶或者不能按照術前計劃行胃癌胃切除轉而姑息治療的患者。

1.3 數據采集

收集以下數據：患者性別、年齡、住院時間、手術時間、出院時間、術前白蛋白、術后并發癥、營養狀況相關數據。評估方法為：營養風險篩查2002（NRS 2002）；患者主觀整體評估（PG-SGA）；人體成分分析。

1.3.1 營養風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）NRS 2002 是2003 年丹麥與瑞士學者及歐洲腸內腸外營養學分會特別工作組提出的一種營養篩查方法，該法的循證醫學依據可靠且簡便易行的方法[6]。中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦在住院患者中使用NRS 2002 作為營養篩查的首選工具。該方法主要包括3 項內容：（1）營養受損狀況評分（0～3 分）；（2）疾病嚴重程度評分（0～3 分）；（3）年齡評分（0～1 分）。3 項評分相加得出總分（0～7 分），以總得分≥3 分判定為存在營養風險，＜3 分為無營養風險。

1.3.2 患者主觀整體評估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）該方法是在主觀整體評估（subjective global assessment，SGA）的基礎上發展起來的[7]。臨床研究提示，PG-SGA 是一種有效的腫瘤患者特異性營養狀況評估工具，因而得到美國營養師協會（American Dietetic Association，ADA）等單位的廣泛推廣與應用。PG-SGA 包括詳細的病史及身體評估參數，每個部分的分值為0～4 分，最后算出總得分。主要有4 個方面：（1）體質量丟失的評分；（2）疾病和年齡的評分；（3）代謝應激狀態的評分；（4）體格檢查評分。總得分：0～3 分為無營養風險（A 級）；4～8 分為存在輕度或可疑營養風險（B 級）；≥9 分為重度營養不良（C 級）。一般將PG-SGA 評分為B 級或C 級的患者認定為存在營養風險或營養不良。

1.3.3 人體成分分析（Body Composition Analysis）該方法是一種通過電學方法進行人體組成成分分析的技術，眾多研究證實，該方法能客觀、準確地測定人體組成，且安全無創傷，技術成本和技術難度低，可重復性好，因此逐漸被用于臨床上營養狀況的評估[8]。在本研究中，使用韓國Inbody 公司生產Inbody 720 人體成分檢測儀，在入院24 h 內測量患者的身體水分含量、肌肉量、去脂體重、體脂肪、骨骼肌、浮腫等營養相關指標。

1.4 統計學處理

各項指標按NRS 2002 與PG-SGA 營養風險分級對比，通過SPSS 20.0 進行分析，符合正態分布的計量資料多組比較采用方差分析，不符合正態分布的采用Mann—Whitney U 檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，一致性分析采用Kappa 檢驗，相關性采用Kendall 分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基礎資料

在納入的91 例患者中，NRS 2002 評分≥3 分的有39 例，營養風險率為42.9%；PG-SGA 評分4～8 分（B 級）的有44 例，≥9 分（C 級）的21 例，營養風險率（B+C 級）為71.4%。見表1。

表1 患者基礎資料

2.2 NRS 2002 與PG-SGA 的一致性檢驗

兩種評估的一致性檢驗Kappa=0.188（P＜0.05），提示兩種篩查方法的一致性較差，結果見表2。

表2 NRS 2002 與PG-SGA 一致性檢驗結果

2.3 NRS 2002、PG-SGA 營養評估結果

根據NRS 2002 評分將患者分為無風險和有風險兩組。有營養風險組BMI、術前白蛋白、身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂周長、上臂無脂周長、基礎代謝率等，明顯低于無營養風險組，差異均有統計學意義（P＜0.05），而與浮腫相關的指標——細胞外液率和細胞外水分率明顯高于無營養風險組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組之間體脂肪、內臟脂肪2 項差異無統計學意義（P＞0.05），結果見表3。

根據PG-SGA 評分將患者分為3 級組：A 級組（無營養風險）、B 級組（輕度或可疑營養風險）、C 級組（重度營養不良）。隨著營養風險或營養不良程度的增加，患者術前白蛋白、身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂周長、上臂無脂周長、基礎代謝率等，明顯低于營養風險或營養不良程度較輕的組，差異均有統計學意義（P＜0.05），而與浮腫相關的指標——細胞外液率和細胞外水分率等，明顯高于營養風險或營養不良程度較輕的組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；3 組之間BMI、體脂肪、內臟脂肪3項差異無統計學意義（P＞0.05），結果見表4。

表3 NRS 2002 中不同營養風險組人體成分分析結果對比

表4 PG-SGA 中不同營養風險組人體成分分析結果對比

2.4 NRS 2002、PG-SGA 評分與人體成分分析指標相關性的對比

將所有患者NRS 2002、PG-SGA 評分與人體成分進行線性相關分析，結果顯示，這兩種評分與身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂無脂周長、基礎代謝率均呈負相關（P＜0.05），而與反映浮腫的指標——細胞外液率和細胞外水分率呈正相關（P＜0.05）；但是NRS 2002、PG-SGA 評分與人體成分分析指標的對比，相關性一般，結果見表5。

2.5 NRS 2002、PG-SGA 與總住院天數、術后住院天數的關系

表5 NRS 2002、PG-SGA 評分與人體成分指標的相關性對比

根據NRS 2002、PG-SGA 篩查評估后，比較不同營養風險分級的總住院天數、術后住院天數，顯示無統計學差異，P 值均＞0.05，結果見表6。

表6 不同營養風險分級的總住院天數、術后住院天數比較

2.6 NRS 2002、PG-SGA 與術后并發癥的關系

根據NRS 2002、PG-SGA 篩查的結果，比較有無營養風險分組后、患者術后并發癥發生的例數，結果見表7。

表7 有、無營養風險分組后患者術后并發癥的比較

3 討論

3.1 NRS 2002 與PG-SGA 對營養風險的判斷

在納入的91 例患者中，NRS 2002 篩查后存在營養風險的有39 例，PG-SGA 篩查后存在營養風險的有65 例（B+C 級），Kappa 檢驗提示，兩種篩查方法一致性較差（Kappa=0.188）。由數值上可知，PGSGA 營養風險的篩出率高于NRS 2002，這與其他文獻報道一致[9，10]。不難想象，由于NRS 2002 篩查首先是了解患者3 個月內是否出現體重下降以及一周內是否出現攝食減少，臨床上很多患者是短期內出現相關癥狀或者體檢發現異常，隨即通過就診，在完善一系列檢查后診斷為胃癌，所以近期并未出現體重和飲食的變化，同時在年齡的評分上，NRS 2002 是超過70 歲加1 分；而PG-SGA 除了了解患者體重和飲食的變化，還將飲食情況細化，較為全面地反映腫瘤病人的營養狀況，并且年齡超過65 歲、診斷為癌癥各加1 分。因此，PG-SGA 營養風險的篩出率高于NRS 2002 是可以理解且符合臨床實際的。

3.2 NRS 2002、PG-SGA 與人體成分分析等營養指標的關系

研究結果顯示，NRS 2002 不同營養風險分組中BMI、術前白蛋白、身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂周長、上臂無脂周長、浮腫、基礎代謝率有統計學差異，而體脂肪和內臟脂肪無統計學差異；與NRS 2002 不同的是，PG-SGA 不同營養風險分組中BMI 無統計學差異，其余都與NRS 2002 一樣。因為NRS 2002 評分中包含BMI 這一項目，而PG-SGA 并未涉及，所以統計結果會顯示這樣的差異。在本研究中，兩種篩查方法結合人體成分分析的結果都提示，術前白蛋白、身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂周長、上臂無脂周長、浮腫、基礎代謝率等指標都與患者的營養狀況相關。

人血白蛋白是由585 個氨基酸組成的單鏈蛋白質，由肝臟合成，其血清中的含量不僅是患者的營養指標，更是影響其并發癥發生率和死亡率的重要指征。腫瘤患者由于自身代謝的需求，機體處于營養不良狀態，白蛋白會低于正常值。在本研究中，兩種篩查結果顯示，存在營養風險的患者術前白蛋白水平低于無營養風險的患者，這與長期以來將白蛋白作為一項重要的營養評估指標的認識是一致的。

腫瘤患者的營養不良以蛋白質-能量不足、營養不良最常見，骨骼肌作為人體最大的蛋白質庫，以各種形式貯存著人體約60%的蛋白質。肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂周長和上臂無脂周長這5個指標都是對機體肌肉水平的反映，各指標的下降，提示營養不良的患者機體更易呈消耗性表現，造成腫瘤患者身體虛弱，生活質量下降[11]。在本研究中，患者被評定為存在營養風險的，以上5 個指標都出現不同程度的下降，這與文獻報道的結果是一致的[11]。

徐東平等[12]研究提示，人體成分指標可以有效反映患者營養不良或存在營養風險的情況。將NRS 2002、PG-SGA 評分與人體成分進行線性相關分析，結果提示，這兩種評分與身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂無脂周長、基礎代謝率均呈負相關，即以上指標越低，評分就越高，患者的營養狀況越差；而與反映浮腫的指標——細胞外液率和細胞外水分率呈正相關，這兩種指標越低，評分就越低，患者出現浮腫的可能性就越低。NRS 2002、PG-SGA評分越高，身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂無脂周長、基礎代謝率相比較其他指標，下降越明顯，與此同時，細胞外液率和細胞外水分率升高越明顯，提示胃癌胃切除患者營養不良會首先表現在以上指標的變化上。

在本研究中，NRS 2002、PG-SGA 評分與人體成分指標總體相關性一般；但是與水分、肌肉、浮腫等指標有發展為相關性較好的趨勢。

3.3 NRS 2002、PG-SGA 與住院天數、術后并發癥的關系

在本研究中，NRS 2002、PG-SGA 營養風險組的總住院天數和術后住院天數都較無營養風險組要長；NRS 2002 無營養風險組出現并發癥的有18 例，占本組人數的34.6%，有營養風險組出現并發癥的有13 例，占本組人數的33.3%；PG-SGA 中A 級出現并發癥的有8 例，占本組人數的30.8%，B 級出現并發癥的有13 例，占本組人數的29.5%，C 級出現并發癥的有9 例，占本組人數的47.6%。住院天數、術后并發癥雖無明顯統計學差異，但無營養風險組的總體情況還是比有營養風險組要好，這可能是由于本研究樣本量較小或與患者的疾病進程有關。

綜上所述，NRS 2002、PG-SGA 以及人體成分分析在預測評價胃癌胃切除患者術前營養狀況有一定的意義。在本研究中，NRS 2002、PG-SGA 的一致性較差，說明兩種評分在單獨使用上都存在不同的優勢或缺陷，因此在臨床實踐中應該聯合應用，相互補充，這符合2018 年胃癌診療規范中關于營養支持治療的推薦意見[13]。同時，本研究結果提示，NRS 2002、PG-SGA 與人體成分指標中的身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂無脂周長、基礎代謝率均呈負相關，與反映浮腫的指標——細胞外液率和細胞外水分率呈正相關，提示胃癌胃切除患者營養不良會首先表現在以上指標的變化上。但在相關性研究時，只有少量指標提示有良好的相關性趨勢，所以期望臨床上能有大樣本的研究，深入分析評分與人體指標的相關性，以此更好地預測患者的營養狀況，為圍術期甚至出院后家庭營養支持提供可靠的依據。