綜述孕早期常見超聲指標預測早期流產的研究進展

劉嘉文 羅小東

(重慶醫科大學 重慶 400010)

早期妊娠是指妊娠13周末之前的妊娠，其最常見的并發癥是流產，約占15%[1]。發生在12周之前的流產則為早期流產，約占自然流產的80%以上。早期流產對婦女及家庭傷害極大，如能及早預測及處理，有便于對高危孕婦進行識別，可對相關病情及早處理，降低流產發生率。經陰道超聲（TVS）是一種無創、經濟及準確的檢查方式，給早孕的診斷及管理帶來了革命性的改變，通過TVS對早期妊娠的各項參數如平均孕囊直徑等進行測量評估可評估胚胎質量、預測早期妊娠結局。如今在各級醫院的婦科門診中，多對早孕期婦女常規進行TVS檢查。本文基于常見的TVS測量指標，對其預測早期流產的研究進展進行綜述。

一、平均孕囊直徑（mean gestational sac diameter，mGSD）

對平均孕囊直徑進行測量時，多使用測量孕囊的最大前后徑、左右徑、上下徑3個值，取其平均值[2][3][4][5]，也有研究取孕囊最大內徑及其垂直徑的平均值[6][7]。其可以作為胚胎停育的判斷標準之一，國外普遍認為該值大于25mm而未見胚芽或卵黃囊則可確診胚胎停育。許多研究表示,過小的mGSD是早期妊娠流產獨立相關因素，Bae等[1]的一項回顧性研究則表示孕33-36天的孕婦mGSD＜8mm者流產率高達85.3%，≥12mm時91.9%的孕婦妊娠超過20周。耿秀平等[8]研究中表示mGSD低于第5百分位時流產率達80.6%，該值越小，流產風險越高。Datta等[3]及Papaioannou等[9]的相關研究盡管靈敏度及特異度不同，但均表示mGSD低于第5百分位是早期妊娠流產的獨立預測因素。王曉紅等[6]研究表示，,孕7周時，mGSD=16mm對自發性流產的預測具有較高的特異度及靈敏度。此外，也有研究認為mGSD與早期妊娠結局關系不大，Altay等[4]表示，僅使用mGSD不能判斷早期妊娠結局，其單獨預測價值較低，需結合其他測值綜合判斷。上述研究雖多，但結論尚不統一。且對于具體的預測值的大小一直難以界定，可能緣于胚胎早期發育的個體差異、研究設計和入選標準的顯著差異，具體值對早期妊娠結局的預測價值差異較大，該值或許與其他因素聯合起來其預測價值才能更強。相較于確定mGSD的具體值，確定其一定范圍內的變化對早期妊娠結局的預測可能更有價值與意義。

二、頭臀長（embryonic crown-rump length，CRL）

頭臀長為胎兒自然伸展姿勢時從胎兒顱頂頂部到臀部外緣的距離，孕8周前胎兒尚未成形，該值不能測量，此時取胚胎的最長徑作為測量值[9]。由于早孕時胚胎生長的個體差異最小，當孕婦周期不規律或忘記末次月經不能準確估計孕齡時，該值被認為估測孕齡及核實孕周最可靠的方法。該值與早期妊娠結局之間的相關性已有許多研究，有研究認為CRL與早期妊娠結局之間相關性較差[4][6]，然而大部分研究認為，CRL與妊娠結局存在較大相關性。Papaioannou等[9]進行了一項回顧性研究，提示早期妊娠流產的發生率與孕6-10周CRL呈負相關。Datta等[3]前瞻性研究發現妊娠6～10周時胎兒頂臀長若低于第5位百分位數，發生早期流產的風險顯著增加。CRL的大小與孕周密切相關，故在進行研究時需嚴格確定孕周等混雜因素，以減少可能的影響。

三、胎血管搏動與卵黃囊

孕早期胎血管搏動是判斷胚胎是否存活的依據，但在有原始胎血管搏動的胚胎中仍有2%-5%發生了流產。多項研究認為，胎心率的高低與早期妊娠流產相關。Papaioannou等人[9]的研究表示孕6-10周時胎心率低于第5百分位與早期流產顯著相關。馬西蕊等[10]研究表示，不良妊娠組胎心率明顯減慢，其平均心率與正常妊娠組有顯著性差異（P＜0.05），其變化與孕齡變化之間沒有規律。王曉紅等[6]研究認為，孕7周時胎心率為111.15次/min，為自發性流產的預測臨界值。除了胎心率的數值，Bea等[1]也表示孕33-36天的胎血管搏動的有無可以作為流產的獨立預測因子。故在妊娠早期不論是胎心率的有無還是其具體數值，均對流產存在一定程度的預測價值，但由于研究孕周不同其具體數值的確定相差較大，不過可以明確的是未檢測到胎血管搏動與胎心過緩均提示流產的可能性較大。卵黃囊是超聲下孕囊內觀測到的第一個結構，其出現是判斷早期宮內妊娠的重要表現。在器官發生、胎盤循環建立之前，其是胚胎與母體之間進行交換的基本源泉。張碧蘭等[11]研究表示，卵黃囊檢查顯示卵黃囊形態異常孕婦的流產率為41.38%（12/29），卵黃囊未顯示孕婦的流產率為100%（6/6）。李瑋璟等[12]研究亦表示，卵黃囊未顯示、消失或小于正常病例最后全部流產。故卵黃囊的存在與否以及形態是否正常等可作為評估早期流產風險的依據之一。

四、平均孕囊直徑與頭臀長的相關值

研究較多的值包括平均孕囊直徑與頭臀長的差值和比值，孕囊及頭臀長均會隨孕周增長而改變，利用兩者的差值或比值可減少孕周的影響。Altay等[4]的研究表示，孕10周時mGSDCRL=10mm可作為預測早期妊娠流產的閾值，該值≥10mm時預測妊娠超過20周的可能性為95.78%，其靈敏度為66.67%，特異度為89.21%。Datta等[3]在正常受孕群體中進行的一項前瞻性研究認為，孕42-76天mGSD-CRL＜5mm會顯著增加流產風險，同時mGSD-CRL≥12mm則持續妊娠率顯著增高。趙璇等[13]的前瞻性研究則結合了妊娠黃體大小于差值，表示妊娠黃體平均直徑≤1.5cm且mGSD-CRL≥1.8cm可作為判別胚胎凋亡風險的指標臨界值，有重要的預測價值。而對mGSD/CRL的研究中，熊甜甜等[7]研究表示，IVF/ICSI-ET后30天陰道超聲檢測取mGSD/CRL≥5mm結合β-HCG可作為預測早期流產率的一個重要指標，預測靈敏度為46.93%，特異度為97.9%。Wang等[14]的研究也針對IVF/ICSI群體，認為IVF-ET后33-35天的CRL/mGSD較大與較高的持續妊娠率相關。故mGSD與CRL的關系，無論是差值還是比值均對早期妊娠結局的預測存在意義，其可以減少孕周的影響，更直觀的反應孕囊大小與頭臀長的關系，相較單獨測量，其預測價值可能更大。但盡管如此，其仍需與其他多因素聯合，進一步提高預測的準確性。

五、多因素聯合

單一因素預測往往存在各種局限性，預測準確度相對不高，故許多研究選擇聯合多因素預測。王曉紅等[6]研究表示，妊娠第7周FHR、MGSD、MGSD/CRL及三者聯合應用對自發性流產均有較好的預測價值，三者聯合預測的AUC為0.948。韓小羽等[15]研究表示，子宮動脈PI值，HCG隔日增長幅度和孕酮三者聯合預測不良妊娠結局的AUC值為0.936。Papaioannou等[9]認為，在妊娠早期，流產的預測可以通過結合母親的特征，如年齡、種族、是否抽煙、早期有無腹痛、陰道流血等和超聲檢查結果包括CRL、HR、GSD和YSD等進行。WANG等[14]通過測量胚胎移植后33-35天的超聲參數：孕囊大小、胚胎與孕囊的比例、卵黃囊大小和胎兒心臟活動，建立超聲評分系統對IVF/ICSI后早期妊娠胚胎發育進行預測，其研究表示持續妊娠率與評分平行增加。Bottomley等[5]則建立了一個更為貼合臨床的評分系統，研究對象為孕齡84天內的孕婦，對人口學特征、臨床病史和簡單易得的超聲參數分別進行了單因素分析，然后所有的變量結合起來判斷對早期妊娠存活率的影響。這個系統結合了臨床實踐中常規收集的容易獲得的數據，同時其評分內容簡單易得，可以容易應用到常規臨床早孕護理中。WAN等[16]則對Bottomley等建立的這個評分系統進行了外部驗證，證明該評分系統容易使用，對于評分≥-1的妊娠婦女存在90%的妊娠存活率。Bae等[1]在研究中發現，孕33-36天、孕囊直徑≥12mm、卵黃囊直徑2-6mm和原始胎血管搏動的存在等是正常妊娠有利的指標。Datta等[3]通過對各項超聲測值，包括胎心活動、孕囊直徑以及卵黃囊大小進行分析評估，判斷早期妊娠持續率。可見，多數研究表示多因素聯合預測的預測價值大于單一因素，在這些因素的選擇時較常見的研究選擇對激素進行研究，但近些年更多貼近臨床的研究選擇結合一些母體本身的特征與超聲參數進行預測，這些變量簡單易得且具有較高的預測價值，如Bottomley等建立的評分系統，不但通過回顧性研究得到了初步的預測價值判斷，且更有WAN等的前瞻性研究證實其價值，值得臨床推廣使用。

綜上所述，孕早期基本超聲參數可反應胚胎宮內發育情況，對早期妊娠結局進行預測，具有重要臨床意義。其意義不同的研究中靈敏度及特異度相差較大，可能系地域差異、孕周大小、母體情況、樣本量不同等多種因素影響。故仍有待進行更大樣本的前瞻性研究，建立更準確的預測早期妊娠結局的臨界值。亦可超聲聯合激素、母體情況、臨床癥狀等綜合分析并進行預測，提高預測準確性。