經自然腔道取標本手術在胃部不同疾病中的研究進展

董昌正 丁印魯

近年來，隨著腹腔鏡手術的不斷推廣，微創理念逐漸深入人心，但為了術后標本的取出，往往需要在腹部做一輔助切口。而經自然腔道取標本手術（natural ori fice specimen extraction surgery，NOSES）則避免了腹壁的額外切口，通過陰道、口、直腸等自然腔道取出術后標本，為微創治療提供了新思路。目前NOSES在結直腸領域取得了極大發展，也達成了一些共識［1］，而胃部NOSES手術報道較少。現就胃部NOSES在肥胖癥、消化性潰瘍、胃間質瘤及胃癌方面的應用進展作一介紹。

一、NOSES在肥胖癥中的應用

肥胖已經成為全球性問題，預計到2030年，嚴重肥胖的患病率將達到11%［2］。肥胖相關的高血壓、高脂血癥、Ⅱ型糖尿病等將嚴重威脅人類的健康［3］。減重手術是目前唯一長期有效的治療肥胖的方法［4］。自20世紀50年代出現減重代謝手術開始［5］，至今幾十年間取得了極大發展。從開腹手術到腹腔鏡手術，再到內鏡手術，均顯示微創化是減重代謝手術的一大趨勢［6］。

2003年，Gagner等［7］完成了腹腔鏡下袖狀胃切除術。2012年5月至2012年8月，Gunkova等［4］為21例肥胖患者進行了腹腔鏡下袖狀胃切除并經自然腔道（口）取標本手術。術中腹腔鏡下常規完成袖狀胃切除術后，切開殘胃遠端吻合線，在胃鏡直視下通過套圈器捕獲標本，通過食道經口取出。標本取出后再次使用閉合器關閉胃壁切口。術后3名患者出現并發癥，其中2名患者發生吻合口漏，1名患者出現腹腔鏡套管針穿刺部位膿腫。3名患者均經保守治療后痊愈。行減重手術的肥胖患者一般對外觀有較高要求，NOSES腹壁無輔助切口，極大滿足了肥胖患者對美觀的要求。減重外科手術旨在減少糖尿病、高血壓、高脂血癥和阻塞性睡眠呼吸暫停等肥胖相關的并發癥［8］，而肥胖患者無論是開腹手術還是腔鏡手術，其切口疝［4］、切口感染、腹腔內感染等并發癥均高于非肥胖患者［9］，這在一定程度上違反了減重外科手術的初衷。即使腹腔鏡手術侵襲性小，其術后腹壁輔助切口也大大減弱了其優勢，對于肥胖患者的創傷仍遠大于非肥胖患者［10］。

袖狀胃切除術作為一項有效安全的減重方法，其手術技術標準化程度很高，但標本的取出方式仍然是外科醫生之間爭論的問題。與常規腹腔鏡手術相比，NOSES手術美觀，能夠進一步 減少術后疼痛及術后切口相關并發癥。但目前也有諸多其他新的標本取出方式［11］，僅通過輕微擴大戳卡孔即可完成標本取出。這提示對于胃部良性疾病標本有著更多處理可能，應當在充分評估患者病情前提下，為患者選擇最為有利的手術方式。

二、NOSES在胃十二指腸潰瘍中的應用

2014年，Jan等［12］報道了1例胃大部切除并經口取標本手術治療胃十二指腸潰瘍伴幽門梗阻的病例，術中使用直線切割閉合器對包含潰瘍部位在內的部分胃進行切除，將切除部分胃沿長軸切開，處理為管狀，重新打開殘胃，在胃鏡觀察下通過套圈器將管狀標本通過食道經由口取出。患者術后出現腎功能不全及結腸炎，經保守治療后痊愈出院。

胃十二指腸潰瘍通常首選保守治療，保守治療無效或并發穿孔、出血、幽門梗阻、癌變者則需要進行胃大部切除術或胃癌根治術治療。Jan等[12]完成的胃大部切除NOSES手術是對胃部良性疾病微創治療的一次嘗試。胃部良性疾病預后較好，患者對術后生活質量有更高要求，胃NOSES通過避免腹壁輔助切口，進一步減少了手術帶來的相關損傷，減少術后疼痛，加速了術后恢復，達到了美觀的效果，對患者術后生活質量影響小。但這一切都應在良好的術前評估基礎上進行，以排除潛在惡性疾病在標本處理過程中造成的腫瘤細胞播散可能。

三、NOSES在胃間質瘤中的應用

2012年，我國秦誠等［13］報道了20例胃間質瘤完全腹腔鏡下切除經口腔取標本手術，術中采用超聲刀切除腫瘤，置于標本袋中，較大標本可于標本袋中裁剪為組織塊，后將標本袋系于胃管末端，經食道由口向外拉出，連續全層外翻縫合胃壁切口。術后20例患者均未發生并發癥。隨訪0.5～2.5年，1例胃間質瘤患者復發，余19例患者無復發。

2013年，Huscher等［14］報道了第一例腹腔鏡下胃間質瘤切除并經口取標本手術。Huscher于腹腔鏡下完成腫瘤切除及淋巴結清掃后，通過腹壁套管針置入標本袋，然后將標本置于標本袋中，并間隔捆綁標本袋，將標本及標本袋處理為長條香腸狀，通過胃鏡將標本經口取出，然后通過閉合器關閉胃壁切口。患者在術后第2天和第6天分別進食液體和流質飲食并于術后第8天出院，未發生相關并發癥。

胃間質瘤是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，目前手術切除仍是治療非轉移性胃間質瘤的主要方法。其惡性程度低的特點使得該腫瘤比較適合采用微創技術治療［15］。現有研究表明腹腔鏡胃間質瘤手術較開放性手術在長期生存上差異無統計學意義，但具有失血少、并發癥發生率低及住院天數短的優勢［16］。胃間質瘤腹腔鏡手術已在臨床得到廣泛應用，NOSES手術可能在腔鏡手術基礎上進一步增強其微創優勢。間質瘤的生物學特點即僅需要切除部分胃，為NOSES術式提供了可能。現報道的間質瘤NOSES手術均取得了良好的短期治療效果，也有少量研究表明其在術后并發癥及住院時間方面較腹腔鏡手術更具優勢［17］，但其短期及長期治療效果仍缺乏大樣本的研究。

四、NOSES在胃癌中的應用

2011年，Jeong等［18］報道了4例早期胃癌經陰道取標本手術。術中使用擴張器暴露陰道后穹窿，于陰道后穹隆做2 cm橫切口，在腔鏡觀察下使用套管針穿入盆腔并捕獲標本，標本連同套管針一同取出，在直視下完成后穹隆切口縫合。術后除1例患者出現吻合口出血外，其余患者均未出現手術相關并發癥。

隨后Sumer等［19］開始了進展期胃癌NOSES手術探索，于2015年報道了第一例腹腔鏡下進展期胃癌經陰道取標本手術。Sumer在常規腹腔鏡下完成胃癌根治術后，將標本放置于切口保護袋中，于陰道后穹隆取2～3 cm切口，并通過鈍性分離擴大手術切口，后利用卵圓鉗鉗夾標本并經陰道取出。2016年，Sumer等人又成功為一名體質指數為44.2 kg/m2的進展期胃癌患者實施了胃癌根治術并經陰道取標本［20］。此次手術額外于恥骨上建 立了1個5 mm操作孔用于上提子宮，使陰道后穹窿更好的可視化。兩名患者術后分別隨訪10個月和7.5個月，均未發生術后相關并發癥。

2018年，我國劉金超等［21］報道了7 例早期胃癌全腔鏡經自然腔道取標本的手術，其中5例女性患者經陰道取出術后標本，2例男性病例經直腸取出術后標本。在經肛門取標本的過程中，劉金超等人在直腸上段前壁縱行切開約4 cm切口，經肛門放置切口保護套完成標本取出。所有患者均未發生手術相關并發癥。

2018年3月，Sumer等人為一晚期胃癌合并結腸癌患者完成了第一例全腹腔鏡下姑息性胃大部及結腸大部切除并經肛門取標本的手術［22］。腹腔鏡下完成了胃及結腸的大部切除，在未使用切口保護袋的情況下，通過卵圓鉗經肛門成功取出標本。該患者術前因消化道出血并梗阻行姑息性手術治療，術后3個月因惡病質死亡，術后至死亡期間未再次出現消化道梗阻及出血。

手術根治性切除是胃癌的主要治療方式，隨著外科手術的發展，腹腔鏡胃癌根治術的治療效果已得到驗證。胃癌的腹腔鏡NOSES手術以其避免腹部切口，減少了手術損傷，減輕術后疼痛，減少切口相關并發癥及住院時間等優勢得到人們的關注。現有研究也初步證實了早期胃癌NOSES手術與腹腔鏡輔助胃切除術術后短期療效相當，但術后并發癥更少、住院時間更短［23］。在胃癌術后化療方面，NOSES手術也具有一些潛在優勢。現有研究顯示術后8周內開始化療較8周后開始化療可為Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者帶來RFS及OS獲益［24］。而造成胃癌患者術后化療延遲的主要原因有術后并發癥、一般情況差及患者依從性低［25］，與開腹手術相比，腹腔鏡手術創傷小，術后恢復快，術后并發癥少，更有利于提高患者輔助化療的依從性，并轉化為患者的生存優勢。但NOSES手術的標本取出方式也可能帶來相關臟器損傷及腫瘤細胞種植轉移的可能，其遠期愈后也缺乏相關研究。相信隨著該術式的進一步開展，其療效將得到檢驗，手術方式也將逐步完善，使更多胃癌患者從中受益。

五、小結

（一）胃NOSES的優勢

胃NOSES并不是避免了標本取出的切口，而是實現了標本取出切口的轉移。在胃部疾病手術中，不可避免的會打開胃壁。經口的NOSES則充分利用手術切口，并不增加對其他器官的額外干預。陰道后穹隆血供豐富，感覺神經分布較為稀疏，這種解剖學特點使得陰道后穹窿切口較腹壁切口恢復更快、術后疼痛更輕，同時陰道富有延展性的特點也使標本取出更容易，陰道后穹窿2～3 cm的切口即可用于全胃標本的取出［26］，在經陰道的自然腔道內鏡手術患者中，術后出現較多的并發癥是陰道出血，但均可自行止血或紗布壓迫止血［27］。這些都提示胃壁本身或者陰道后穹隆的標本取出切口較腹壁切口更為有利。

NOSES最直觀的優勢是避免了腹部切口，達到了美觀的效果，減輕了患者的心理壓力。現報道的胃NOSES及大樣本的結直腸NOSES［28］均顯示了NOSES術后疼痛輕的特點，患者更快地下床活動，促進胃腸道功能恢復，減少肺炎、深靜脈血栓等并發癥的發生，符合加速康復外科理念［29-30］。NOSES術式減少了腹部切口，從根本上避免了切口感染、切口疝的發生。胃NOSES術后并發癥少、住院時間短的優勢也已初步得到證實［23］。

另一方面，對于術者而言，NOSES對器械要求低，常規腹腔鏡器械即可開展。結直腸NOSES的開展也為胃NOSES積累了足夠經驗。胃NOSES與經自然腔道內鏡手術等其他微創技術相比，更容易在臨床開展。

（二）胃NOSES的不足

胃NOSES作為微創治療的新方向，不應局限于減少腹部切口，必須充分考慮其手術安全性，避免對標本取出通道帶來額外損傷。經口的標本取出方式可能會造成食管損傷甚至腫瘤嵌頓，術中氣管插管也會影響標本的取出。盡管經陰道取標本手術的安全性早已在婦科手術中得到充分證實［31］，但胃腸外科醫生大多對盆腔解剖不夠熟悉，經陰道取標本時，可能會引起陰道出血、陰道瘺等相關并發癥。陰道作為性器官及分娩通道，使得更多人關注其對陰道功能的影響。Linke［32］通過對106例經陰道內鏡膽囊切除患者的前瞻性隊列研究顯示，經陰道的標本取出方式對患者的性功能無顯著負面影響。但胃部標本較膽囊標本體積更大，其對性功能影響仍有待研究。由于目前經自然腔道取標本術后生育的患者較少，尚無法判定該術式對女性生育功能是否會造成不利影響。目前經肛門的胃NOSES較少，可能原因是對切口感染的擔憂。除此以外經肛門的標本取出方式對肛門功能的影響也缺乏相關研究。

目前全世界范圍內胃NOSES報道較少，其手術的適應證缺乏足夠的數據支持。標本大小、自然腔道的相關疾病、BMI等都會對手術過程產生極大影響。男性患者標本只能經由口或肛門取出，較大的術后標本很難經由自然腔道取出。

胃的良性疾病標本的處理相對更為安全簡單，但胃的惡性腫瘤，如何嚴格遵守無瘤和無菌原則，是NOSES目前面臨的最主要挑戰，也是任何腹部手術需面對和遵循的原則［33］。Gundogan 等［34］曾報道過一例結腸癌經陰道取標本后陰道轉移的案例，證實了NOSES存在自然腔道種植轉移的可能。就此問題，Ngu等［35］對30例完全腹腔鏡下NOSES結直腸癌根治術患者術后腹腔沖洗液行腫瘤細胞學檢測和細菌培養，結果顯示均未見癌細胞，細菌培養陽性率較開腹手術也無明顯增高，初步證明結直腸癌NOSES安全性。但經陰道或直腸的胃NOSES術后標本移行距離較長，在取標本的過程中標本幾乎橫跨整個腹腔，這會增加腫瘤細胞腹腔內種植轉移的風險。經口的胃NOSES也很難置入無菌切口保護套以防止腫瘤細胞切口種植轉移。如何在胃NOSES中遵循無菌、無瘤原則仍有待探索。

（三）展望

從胃部良性疾病的NOSES到胃癌NOSES，胃NOSES經歷了諸多探索，目前的報道均表明胃NOSES有著顯著的短期預后優勢。但該術式在世界范圍內開展較少，在手術適應證、具體操作方式、遠期預后等方面仍缺乏足夠的循證醫學證據。胃NOSES與腹腔鏡手術操作類似，對器械依賴程度低，容易在臨床普及，這就需要我們理性對待該術式，充分評估患者情況，嚴格把握手術適應證及禁忌證，在保障患者權益前提下推動微創手術的進一步發展。