成功救治1例勞力型熱射病早期處理及護理體會

香燕　閆芳　王燕　趙麗玲

摘要：目的：總結1例25KM武裝越野導致熱射病的早期處置及護理體會，不斷提高防范意識，降低發病率。方法：回顧25KM越野導致熱射病患者的臨床資料，對早期處置及護理措施進行分析。結果：25KM越野導致熱射病患者經過早期搶救護理得當病情平穩后轉上級醫院治愈出院。結論：熱射病病情兇險，發病率較高，早期識別和規范救治，在治療熱射病中是至關重要的。除早期處理與綜合治療外，對熱射病普及預防尤為重要，完全可以提前預防降低發病率。

關鍵詞：熱射病;早期處理;護理;預防

【中圖分類號】R473.5? 【文獻標識碼】A?? 【文章編號】1673-9026（2020）10-156-02

近年來，伴隨著部隊實戰化軍事訓練強度和難度明顯增大，熱射病已成為軍事訓練中導致器官損傷的主要病種，發病率呈逐年上升趨勢，給官兵身體健康和生命安全帶來了嚴重威脅^[1-2]。根據發病的原因和易感人群的不同，熱射病分為經典型熱射病和勞力型熱射病^[3]。勞力型熱射病見于健康的年輕人在高溫、高濕、高強度作業下忽然感覺全身不適，繼而體溫迅速升高，高達40℃以上，可發生橫紋肌溶解、急性肝衰竭、腎衰竭，病情發生發展非?？?，致死率較高。2019年10月18日，某部隊醫院成功救治1例勞力性熱射病致多器官功能損傷的患者，因此類患者屬于該院收治首例，現將早期處置及護理體會報告如下：

1 病例資料

患者男，21歲，于10月18日上午在行25KM武裝越野訓練后突然出現暈厥、意識不清、肢體抽搐伴發熱、惡心、嘔吐、頸項強直，急送至單位衛生隊測量體溫為39℃，給予物理降溫和補液治療效果不佳急送至該部隊醫院。入院后查體：體溫39.9℃、脈搏182次/分、呼吸37次/分、血壓90/60mmHg、血氧飽和度65%，意識不清呈譫妄狀態，顏面、口唇發紺，四肢指端冰涼、青紫;患者躁動不安，時有四肢痙攣性抽搐，給予地西泮5mg靜脈注射后癥狀緩解。實驗室檢查：白細胞計數23.32×109/L，血紅蛋白濃度188g/L，肌酐240umol/L，尿酸1065umol/L，谷草轉氨酶148U/L，肌酸激酶6069U/L，肌酸激酶同工酶137U/L，a-羥丁酸脫氫酶363.9U/L，肌鈣蛋白21.3ng/ml，凝血酶原時間17.8s，PT-INR國際標準化比值1.51，D-二聚體900.00ng/ml。臨床診斷為熱射?。▌诹π停ODS（急性肝損傷、AKI、急性心肌損傷）。入院后留置導尿，引流出肉眼血尿200ml，給予連續腎臟替代治療（CRRT）、物理降溫、預防感染、營養心肌、保肝、抑酸、碳酸氫鈉堿化尿液、肝素鈉抗凝、新鮮冰凍血漿支持治療后患者意識轉為清楚，精神尚可，病情再未加重。請上級醫院會診后于入院24h后轉院接受進一步治療，轉院后1個月隨訪，患者已康復出院，無特殊不適，出院一年內隨訪，患者身體無異常，正常參加部隊訓練及各項活動。

2 早期處置及護理要點：

單位衛生隊及醫院醫護人員對該患者進行以下處置及護理措施：⑴患者出現不適癥狀后，單位衛生隊醫務人員迅速為其卸下裝具，解開衣物，轉移至通風陰涼處，并進行物理降溫，迅速補液擴容。⑵轉至醫院后由于患者躁動不安，時有四肢痙攣性抽搐，給予地西泮5mg靜脈注射后癥狀緩解，躁動、抽搐會使產熱和耗氧量增加，對神經系統加劇損傷。⑶患者入院后立即用溫水擦拭皮膚、腋窩放置毛巾包裹的冰袋，頭戴冰帽，每隔30min觀察局部皮膚色澤變化，以免凍傷，體溫降至38℃，暫停降溫，避免低體溫造成的副損傷。并開窗通風，保持室內安靜。氧氣鼻導管吸入3L/min，補給機體耗氧量，維持SpO2≥90%。⑷遵醫囑及時補液，高熱時體內水分消耗大，如不及時補液，很容易發生水電解質紊亂及酸堿失衡。輸注過程中根據患者的血壓、心率等及時調節滴速，準確記錄患者出入液量，嚴密觀察尿量及生命體征變化，避免應輸入液量過多、過快加重心臟負擔。⑸深靜脈置管，建立良好靜脈通路;并進行連續性血液凈化治療，清除血液中的炎癥因子，以阻斷細胞因子的連鎖反應對器官功能的損害。護理人員注意妥善固定股靜脈管路，防止受壓、扭曲、脫出，嚴格無菌操作，保持穿刺點干燥，避免感染，透析中嚴密監測生命體征變化1/30min。⑹患者出現橫紋肌溶解，緩慢調整床板的位置，讓病人自己找到較舒適的體位，最大程度減輕體位不適造成的疼痛。留置導尿管，并進行尿流率監測，每小時記錄尿量，觀察尿液的顏色、性狀。每次小便標本，與前一次標本進行尿色對比，及早從尿量和尿色的變化中發現腎功能的變化情況。⑺初入院時患者意識不清，禁飲水，防止嗆咳，待意識轉為清楚后鼓勵其多飲水，促進體內毒素排出。由于熱射病發病迅速，早期即可出現抽搐、意識不清等癥狀，待患者意識轉為清楚后易出現緊張、恐懼等不良情緒，積極安慰、鼓勵患者，使其樹立戰勝疾病的信心。

3 討論

勞力型熱射病多在高溫、濕度大的無風天氣進行重體力勞動或劇烈體育運動時發病?；颊叨酁槠剿亟】档哪贻p人。該患者發病當日雖然氣溫不高，但是在攜帶25KG裝具的情況下進行高強度的訓練，存在散熱不暢的現象，加之該患者一直生活在云南普洱，該地區年平均氣溫在10.3℃，最熱月份（5、6月）平均氣溫在17.9℃。患者入伍至西北，對新環境也存在一定的不適應現象。此患者雖然在該院救治只有24h，但是與基層衛生隊人員早期處理得當、轉運后送及時、入院后結合熱射病治療原則（十早一禁：早降溫，早擴容，早凈化，早插管，早鎮靜，早補液，早抗凝，早抗炎，早腸內，早脫水，禁手術）進行積極救治是密不可分的。患者轉院時病情平穩、體溫正常、意識清楚。早期處置得當為該患者的成功救治奠定了良好的基礎。尤其是患者單位衛生隊人員在第一時間快速、有效、持續降溫是避免病情加重最有效的措施。遵循“邊轉運邊降溫”的原則，同時實施迅速補液擴容、有效地控制躁動抽搐。符合曹德康關于軍事訓練傷中熱射病的特點與預防策略中的三個關鍵急救措施^[4]。早期行血液凈化治療，連續性血液凈化是治療熱射病、多臟器功能衰竭的有效方法，患者入科后即刻行CRRT，去除引起全身炎癥反應的物質，改善器官功能，縮短病程，防治并發癥及合并癥，達到新的內環境平衡^[3]。熱射病除早期處理與綜合治療外，對熱射病普及預防尤為重要，完全可以提前預防降低發病率的，這也是它與其他重癥疾病的不同之處，關鍵在于預防而不是治療。訓練前應做好參訓人員的身體排查工作，有影響訓練或不適合訓練疾患的人員，應根據其身體狀況制定個性化的訓練計劃或暫停訓練;不斷提高參加訓練人員的自我保護意識及保障人員對熱射病的應急處置能力，可以提前準備一些速效救心丸、硝酸甘油、藿香正氣水等藥品;科學合理安排訓練時間，對于基層部隊來說，做好熱習服訓練是減少發病率的重要途徑;做好訓練過程中的醫學監測和及時補水工作，必要時在炎熱天氣訓練時準備綠豆湯、風油精等防暑用品;遇到大型或長時間在炎熱條件下的訓練，協調駐地體系醫院派出醫護人員進行全程保障，一旦遇到突發情況，可以立即展開救治工作，提高救治成功率。體系醫院在為部隊服務方面應不斷延伸服務，院外做好“三巡”工作，院內開通軍事訓練傷救治綠色通道。最大限度地保證部隊戰斗力，使部隊能夠高質量高效率完成各項軍事訓練。

參考文獻

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作者簡介：香燕（1983-）女，本科，工程師/館員，從事醫療質量管理及病案管理工作。

*通信作者：王燕（1974-）女，本科，副主任護師，從事疾病預防控制工作。