新型冠狀病毒肺炎疫情期間居家腹膜透析患者的隨訪管理

范秋萍，周 芳，陳曉青，黃思杭，柴雅娜，應 俊

金華市中心醫院，浙江金華 321000

尿毒癥患者作為特殊人群抵抗力低下，屬于新型冠狀病毒肺炎的易感人群及高危人群，在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，必須做好防護措施嚴加防范。腹膜透析是一種居家的透析方式［1］，腹膜透析患者居家完成透析治療，定期來醫院評估病情、調整腹膜透析方案，腹膜透析中心醫護人員定期對患者進行電話隨訪。因不受限制通行的影響，在疫情流行、突發公共事件等發生時，居家腹膜透析與在院血液透析相比具有非常多優勢。居家期間，腹膜透析患者仍然存在許多急需解決的問題，受限于疫情防控要求，金華市中心醫院腹膜透析中心醫護人員第一時間做出針對疫情防控的隨訪方案，以便幫助居家腹膜透析患者順利度過新型冠狀病毒肺炎疫情期。現報告如下。

1 臨床資料

新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間，金華市中心醫院腹膜透析中心需隨訪的居家腹膜透析患者66例，其中男45例、女21例；年齡23～74歲，平均（40．81±16．48）歲；農村居住患者35例，社區居住患者31例。2020年1月24日腹膜透析中心召開緊急會議，制定針對特殊時期居家隔離的腹膜透析患者管理方案。由2名腹膜透析中心護士、2名腹膜透析中心醫生和1名營養師組成隨訪團隊。隨訪形式采用電話隨訪、微信隨訪、視頻隨訪及電話聯系社區等；隨訪的內容包括疫情防控下的自我防護指導、病情評估、環境評估、腹膜透析用品檢查、用藥指導、營養指導、心理支持等。根據隨訪內容制定隨訪清單，以便信息記錄完善。為腹膜透析患者開通24h值班電話，告知患者遇到緊急情況及時聯系腹膜透析中心。要求患者每日微信打卡，內容包括居家環境消毒和體溫情況，對未打卡的患者，腹膜透析中心護士及時電話提醒。通過腹膜透析質量上報系統篩選出最近一次血液檢查血紅蛋白＜100g／L或白蛋白＜38g／L的腹膜透析患者共12例，進行強化隨訪管理，由醫院營養師制定食譜，腹膜透析中心護士定時通知患者進行皮下注射重組人促紅細胞生成素，患者接受程度良好。2020年1月25日至2月6日，金華市中心醫院腹膜透析中心完成66例腹膜透析患者的隨訪工作，包括電話隨訪34例、微信隨訪10例、視頻隨訪20例、通過社區人員電話聯系2例。截止至2月6日，隨訪的患者中無感染新型冠狀病毒病例，病情均穩定，繼續居家隔離。

2 隨訪

2．1 居家隔離

隨著醫療工作者對新型冠狀病毒的進一步研究發現，無癥狀病毒攜帶者可將病毒傳播給易感人群，傳播途徑除了飛沫傳播，還有接觸傳播、氣溶膠傳播等［2］。囑患者在家要佩戴口罩，切勿外出，不得已外出時務必佩戴N95口罩或外科口罩。患者如無特殊病情變化，可使用遠程醫療代替醫院復診，盡量選擇網絡開藥郵寄方式。居家期間每日定時開窗通風，腹膜透析操作間進行紫外線消毒，注意保暖。本次隨訪過程中發現2例患者仍頻繁外出，及時勸阻并告知其重要性，患者得以重視并減少外出。

2．2 腹膜透析防護指導

2．2．1 強調無菌觀念

腹膜透析對操作要求非常嚴格，要有單獨的隔離房間、操作前后洗手、操作時戴口罩、嚴格執行無菌操作、房間消毒等，如不注意這些細節易出現感染，導致透析失敗，嚴重者危及生命。有研究顯示，居家腹膜透析患者在實際操作中，規范洗手、戴口罩的合格率僅為12．74%［3］。在疫情防控期間，腹膜透析中心醫護人員更加注重指導患者嚴格執行無菌操作，預防感染，建議患者再一次復習腹膜透析操作手冊及視頻。腹膜透析中心對20例患者進行視頻隨訪，通過視頻考核患者的口罩佩戴方法、洗手方法及換液操作，對其中操作不規范的5例患者，通過視頻再次指導患者規范操作并將自行拍攝的腹膜透析規范操作視頻及正確戴口罩、規范洗手的視頻通過微信發送給患者學習。本次隨訪的患者中未發生因操作不規范導致的導管污染事件，未發生腹膜炎等感染并發癥。

2．2．2 加強環境管理

腹膜透析操作屬于介入無菌技術操作，操作環境標準應達到《醫院消毒衛生標準》（GB15982-2012）中規定的醫院Ⅲ類環境標準［4］。該標準中，Ⅲ類環境空氣要求菌落數≤4．0cfu／（皿·5min），環境物體表面要求菌落數≤10．0cfu／cm2。駱素平等［5］證實居家腹膜透析操作場所、紫外線消毒頻率與腹膜炎等感染的發生具有相關性。因此要求患者腹膜透析操作間要獨立并遠離各種養殖場、建筑工地、活禽宰殺市場，保持安靜，光線充足，面積約3m2，操作間內除擺放必須用物（如坐凳或睡椅、小桌子、輸液架等）外，不允許堆放其他雜物。居家腹膜透析環境內禁止飼養家禽、各種寵物。腹膜透析操作間每日紫外線燈消毒，對于規律4袋／d透析的患者，紫外線消毒次數至少為2次／d，60min／次。紫外線燈管要求：燈管功率30W，照射強度≥70μW／cm2，燈管懸吊于操作間中間，距離地面2m。地面及物體表面消毒采用含400～700mg／L有效氯的消毒劑進行擦拭，使用清潔濕式拖把對操作間地面進行去污、清潔、消毒，1～2次／d消毒，避免使用乙醇噴灑，以免引起火災。固定一雙專用拖鞋及一套專用衣服用于腹膜透析操作，并定期清潔。避免閑雜人員進入操作間，盡可能降低空氣中浮游菌交叉感染的概率。存放物品區域距離地面至少20cm，距離墻壁至少5cm，防止受潮。廢液袋等醫療廢物集中存放，定點回收。腹膜透析中心醫護人員通過視頻了解患者的居家環境是否符合要求，發現3例患者腹膜透析操作間中紫外線燈管積灰，2例患者手消毒液過期，2例患者無菌物品直接放置在地面，經過指導后患者均對以上問題進行改正。

2．2．3 腹膜透析用物配備充足

腹膜透析液是保障腹膜透析繼續進行的關鍵因素，一般腹膜透析液是由醫生開具處方，藥房聯系配送公司進行配送，但突發疫情，存在不確定性，建議患者根據當地醫保政策盡可能一次性多準備腹膜透析液。此外碘伏帽也需備足，確保做到換一次液就更換一個碘伏帽，保證腹膜透析順利進行。在醫保政策的支持下，醫院適當增加腹膜透析液配置量，保證患者腹膜透析治療的連續進行，腹膜透析中心和負責配送腹膜透析液的快遞公司聯系后，將腹膜透析液送至村口或小區門口，由家屬負責接收，患者均非常理解并配合。

2．3 用藥指導

指導患者嚴格按醫囑用藥，禁用腎損害的藥物，合理使用降壓藥物，控制血壓在正常范圍內，遵醫囑使用利尿劑。通過隨訪，腹膜透析中心醫生評估患者的腹膜透析情況，并為其調整方案。隨訪過程中發現3例患者因基層醫療機構無法注射促紅細胞生成素而漏注射1次，腹膜透析中心護士在病區治療室做好嚴格消毒措施后為其完成注射；2例老年患者因降壓藥即將用罄卻因出村不方便、公交車停運，而擅自減量服用，腹膜透析中心護士通知患者子女來院為其開藥；1例患者依從性差擅自停用胰島素，在醫生指導下繼續使用胰島素。

2．4 加強營養支持

腹膜透析患者因透析時蛋白質及營養物質的流失易出現營養不良的情況，嚴重者出現抵抗力下降、機會性感染等。指導患者增加蛋白質的攝入量，要求患者每日補充蛋白質1．2～1．5g／kg［6］，其中50%以上為優質蛋白質，包括瘦肉、魚、雞蛋、牛奶等。此外推薦患者每日熱量的需求量為35kcal／kg，其中脂肪占總熱量30%～35%；補充必要的維生素；根據電解質水平調整飲食方案，避免電解質紊亂，限制高磷食物的攝入，如動物內臟、海鮮等；注意水鈉的攝入，若出現體質量增加迅速、水腫或高血壓等情況，需略微限制水鈉的攝入量。在隨訪過程中，腹膜透析中心營養師根據每例患者情況制定營養處方，通過微信發送給患者，以保證居家期間患者營養素的合理攝入。

2．5 監測生命體征

腹膜透析患者每日至少監測2次體溫，如出現發熱、干咳、乏力、腹瀉等新型冠狀病毒感染可疑癥狀，尤其有與重點地區返鄉人員直接或間接接觸史，應及時聯系醫護人員對疾病進行判斷，如出現高熱、呼吸困難，應在做好防護的情況下及時于當地定點醫院發熱門診就診。本次隨訪過程中醫護人員均詳細告知患者出現緊急情況及時聯系腹膜透析中心醫護人員，患者對本次設置的每日測量體溫打卡依從性較高，隨訪期間未發現體溫異常患者。

2．6 心理支持

新型冠狀病毒肺炎為新型疾病，傳染性強且目前無特效藥物，患者對該疾病認識不足，加之媒體宣傳及醫護人員的嚴密防護措施等都會造成患者焦慮［7］。醫護人員在隨訪過程中耐心傾聽患者訴說，關心患者，及時詢問患者需求，解決患者困難。本次隨訪中發現2例患者因擔心疫情而徹夜未眠，腹膜透析中心護士通過微信視頻指導患者使用中醫五音療法及頭部穴位按摩幫助緩解其負性情緒［8］，有效改善患者的睡眠，患者主訴睡眠質量好轉，夜間睡眠時間可達5～6h。

3 小結

腹膜透析患者體質弱，抵抗力低下，新型冠狀病毒肺炎疫情防控時期，腹膜透析中心醫護人員加強對居家隔離下腹膜透析患者的隨訪管理，囑患者提高警惕，加強自我防護，做好居家隔離；居家腹膜透析務必嚴格無菌操作，加強透析環境管理，保障透析用物充足；指導患者加強營養支持并定時監測生命體征，積極采取有效的心理應對方法，避免恐慌。