鏡像療法在腦卒中后下肢功能康復中的應用進展

茅兼杰，江 會

1.同濟大學醫學院，上海 200000；2.同濟大學附屬第一婦嬰保健院，上海 201204

腦卒中后下肢偏癱會導致運動和平衡功能障礙，使患者站立、行走、日常生活受到限制，增加跌倒的風險[1]。即使經過康復鍛煉和不同程度的自發恢復，大部分患者依舊不能獨立行走[2]。鏡像療法(mirror therapy,MT)由Ramachandran等[3]首次提出，并應用于緩解截肢后幻肢痛。近年來，鏡像療法在腦卒中康復治療中引起了廣泛的關注。目前國外對于鏡像療法在腦卒中后下肢功能康復中的研究較多，國內尚處于起步階段。現對鏡像療法在腦卒中后下肢功能康復中的研究進行綜述，以期為更好地開展鏡像療法提供參考和依據。

1 鏡像療法的原理及機制

鏡像療法是指利用平面鏡成像原理，讓患者專注于鏡面反射的健側活動影像，通過視錯覺、視覺反饋及虛擬現實效果使患者感到雙側肢體共同對稱運動，并聯合康復訓練而成的一種治療手段，具有經濟、方便、易推廣等特點。鏡像療法治療時，將平面鏡置于患者矢狀面中部，位于雙側肢體之間，健肢在鏡子反射面前方，患肢在背面側[4]。利用平面鏡成像原理，患者在鏡面中看見健側肢體移動，獲得視覺反饋產生錯覺，認為患側肢體也在做同樣的動作[5]。目前，鏡像療法提高治療效果的神經生理機制尚不清楚[6]，但被認為與腦組織的變化有關。有些學者認為鏡像療法兼具有視覺反饋訓練和圖像訓練的優點，與雙側運動訓練效果相同[5,7]，提供的這種視覺反饋可以彌補本體感覺輸入的減少或缺失，增加對患側肢體的注意力，有助于預防或減少“習得性廢用(learned non-use)”[4]，這與Ballester 等[8]提出的觀點一致，認為視覺反饋作為一種認知干預手段，能夠恢復患者正常的運動功能。一些學者提出視覺反饋能夠激活受累半球初級運動皮質(primary motor cortex,M1)等腦皮質[5]或鏡像神經元(mirror neurons,MNs)[9],促進大腦功能重塑，有助于下肢功能恢復。

2 鏡像療法的應用

2.1 訓練內容及方式

各研究訓練內容取決于訓練目標，但訓練方式大同小異，大部分鏡像療法的實施離不開平面鏡。虛擬現實技術(virtual reality reflection therapy,VRRT)是鏡像療法的技術加強版，在治療過程中，利用攝像機拍下健側活動，然后在患側顯示器上方播放，為患者提供更廣闊的視野，避免視覺失真。在治療過程中需要患者集中注意力并積極配合，由于涉及運動想象、學習模仿等[10]諸多過程,在訓練前護理人員給予詳細解釋治療要點、處理原則及注意事項。

2.2 訓練時間及頻率

Louie等[11]對17項鏡像療法在改善腦卒中患者平衡能力、步態及運動功能的系統綜述顯示，各研究的干預持續時間、每次干預時間及干預頻率存在較大差異。干預持續時間大體分為4種,分別為持續2周、4周、6周、12周，其中以持續4周為主；每次干預時間分為5種，每次干預時間分別為15 min、20 min、30 min、40 min、60 min，其中以每次干預時間30 min為主；干預頻率分為4種，分別為每周3次、4次、5次、6次，其中以每周5次干預頻率為主。

2.3 評價工具

大量國內外研究根據軀體功能評價來衡量鏡像療法在腦卒中后下肢功能康復的療效。研究表明，軀體功能的評價指標主要涵蓋了平衡能力、下肢關節活動度、步態功能、肌肉力量、日常生活活動能力、痙攣程度等方面[12]。一些學者應用較多種類的評估工具來評價腦卒中后下肢功能恢復程度，如Brunnstrom評定量表[13]、簡化Fugl-Meyer評分法(FMA)下肢部分[13]、功能性步行量表(FAC)[14]、改良的Ashworth(MAS)[15]、Berg平衡功能量表(BBS)[16]、10 m步行測試[17]、功能獨立性評定(FIM)[14]、表面肌電圖記錄、功能磁共振成像等指標進行評價。

3 鏡像療法對腦卒中患者下肢功能康復的影響

3.1 對下肢運動功能的影響

腦卒中后下肢運動功能障礙嚴重降低患者的生活質量和日常生活活動能力，運動功能的恢復很大程度上與大腦可塑性改變和功能重組有關[18]。Wang等[14]對36名亞急性期腦卒中患者進行隨機對照實驗，對照組采用常規訓練，鏡像組在對照組基礎上輔以鏡像療法，功能磁共振掃描顯示，治療前兩組患者病灶側M1區未激活，治療后，鏡像組主要表現為病灶側M1區激活，而對照組無明顯變化,結果表明常規訓練與鏡像療法有效結合，能夠實現更多受累半球M1區的激活，有助于下肢運動功能恢復。Sütbeyaz等[19]和Abo Salem等[20]分別對腦卒中亞急性期患者和慢性期患者進行研究，發現鏡像組患者患側下肢Brunnstrom分期均較對照組高，表明鏡像療法對恢復下肢分離運動效果好。目前，許多學者提倡將鏡像療法與其他多種治療方法結合提升訓練療效，達到預期效果。Salhab等[21]的隨機對照實驗中，試驗組采用鏡像療法結合功能性電刺激(functional electrical stimulation，FES)，對照組只進行常規康復療法。兩組干預每次療程均為50 min，每周4次，持續2周。2周后結果顯示，鏡像療法結合FES與常規康復訓練相比有助于提高下肢運動功能的恢復。

3.2 對步行能力的影響

康復期腦卒中患者呈不同程度的功能障礙，而其中步行速度慢、步態不穩對患者日常生活造成極大的影響。Ji等[12]采用隨機對照實驗探索鏡像療法對34例亞急性期腦卒中患者步行能力的康復效果，4周后發現試驗組在改善單腿站立、步幅、步長、步速等步態功能方面效果明顯，表明鏡像療法結合常規訓練可以提高患者步行能力。Arya等[13]對36例慢性腦卒中患者開展隨機對照實驗，結果顯示以滾球、玩滑板、踩踏板等活動為基礎的鏡像療法可以促進下肢運動功能的恢復，提高步行能力，減少步態偏差。但該研究存在一定的局限性，樣本量偏小；對參與研究的患者缺乏后期隨訪，對鏡像療法的遠期療效尚待進一步研究。鏡像療法通過對踝、膝、髖關節的關節訓練，從而間接涉及步行功能訓練，使患者在步行時能夠靈活協調踝背屈、屈膝、屈髖的控制，利于提高步行能力、改善步態。崔韶陽等[22]發現，膝關節的控制能力和穩定性與步行能力、步態功能呈正相關。Kawakami等[23]研究結果顯示中度偏癱患者經鏡像療法干預后，髖關節和膝關節的功能與對照組相比有明顯改善，從而提高步行能力。Xu等[15]發現鏡像療法和神經肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)聯合治療能很大程度減少踝關節屈肌痙攣，提高患者行走能力。

3.3 對平衡能力的影響

平衡功能恢復良好有利于腦卒中患者站立和行走，大多實驗設計通過恢復下肢運動功能從而改善平衡功能。In等[17]嘗試使用以任務為中心有計劃的鏡像治療，而不是簡單的背屈、跖屈訓練，如一只腳踩在箱子上訓練背屈，用腳按遙控器上的開關可以增強翻轉能力，而用腳按壓地板可以改善在站立階段的推離運動，在患者平衡能力方面有顯著改善。Lee等[16]發現鏡像療法配合運動訓練能顯著改善患者的靜態平衡能力，鏡像神經元的激活與常規物理治療方案相結合，對下肢運動功能的提高療效顯著。然而，Mohan等[24]發現早期應用鏡像治療，能夠改善下肢活動能力，但在恢復下肢運動功能和保持平衡方面并不優于常規治療，出現相反的研究結果，可能與研究的方案設計及操作流程上存在諸多差異有關。Cha等[25]將鏡像療法結合重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)進行干預，發現鏡像療法結合rTMS能顯著改善腦卒中亞急性期患者的平衡能力；該研究招募的受試者都是自愿參與的，患者能夠獨立行走并且積極性較高，此研究結果不能推廣到不同功能水平的腦卒中患者，存在一定的局限性，需進一步探究干預措施的臨床益處。王海燕等[26]研究發現丹紅注射液聯合鏡像療法在促進改善平衡功能及日常活動功能方面效果顯著。

3.4 對下肢肌肉力量的影響

腦卒中患者提高下肢肌肉力量對改善運動功能和日?；顒淤|量有重要意義。Kim等[27]對30例慢性腦卒中患者進行隨機對照實驗，分為對照組、實驗組1和實驗組2，對照組不使用鏡子，實驗組1進行下肢鏡像療法，實驗組2在踝關節處放置沙袋后進行鏡像療法，分別在干預前和干預后用電肌肉測試儀測量患側和健側膝關節伸屈肌肌力，發現干預后3組患者下肢肌肉力量明顯增強，表明鏡像療法能夠提高腦卒中患者下肢肌肉力量，但3組間無顯著差異，可能與研究對象的年齡大、病程長、下肢鍛煉力量較低有關。因此，專家學者需要進一步探索年齡在60歲以下，急性和亞急性患者高強度訓練下肢鏡像療法的效果。Broderick等[28]的隨機對照實驗中，所有患者每天在跑步機上行走30 min，每周3 d，連續4周。試驗組給予跑步機訓練聯合鏡像療法，對照組給予假鏡像療法，訓練結束后發現試驗組踝關節背屈肌張力和踝關節跖屈肌張力明顯低于對照組，但在隨訪3個月時差異無統計學意義。

4 結語

鏡像療法是一種新型的、經濟的、具有前景促進肢體康復的手段，已得到廣泛關注和應用，適用于延續性治療。但還存局限性：如國內外研究的樣本量小、治療方案不夠細化，治療時間、訓練模式、操作流程缺乏統一標準；不能取代傳統的康復治療，是一種積極地輔助治療；患者彎腰看鏡子中反射的圖像，導致視覺信息失真?；谶@些問題，未來應嘗試大樣本多中心的隨機對照試驗，進一步探索鏡像療法對腦卒中后下肢功能恢復效果，并且就加強治療效果及治療效果的可持續性制定最佳方案。隨著“互聯網+”時代的到來，虛擬現實技術、人工智能以及可穿戴設備技術的參與使鏡像療法的發展已有了創新性的突破，更好地實現視覺反饋和模擬場景，并且促進基于鏡像療法的遠程康復積極展開，保證了腦卒中患者康復治療的連續性、有效性和個性化服務需求。