應用連續性血液凈化技術治療新生兒重癥膿毒癥1例的護理

謝王芳，樓曉芳，諸紀華，陳秀萍，徐 彬

浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003

新生兒膿毒癥是指新生兒期細菌侵入血液循環，并在其中繁殖和產生毒素所造成的全身感染，是圍生期新生兒危重癥之一，也是新生兒期死亡的重要原因之一，其發生率占活產兒的0.1%～1.0%，病死率為10%～50%[1]。有研究證明膿毒癥患者體內炎性介質的“瀑布式”級聯反應是導致病情持續惡化的主要原因，“細胞因子風暴”對各系統、器官的損害導致了多器官功能不全[2]。連續性血液凈化(continuous blood purification,CBP)能夠通過彌散、對流和吸附作用清除膿毒癥早期血液內的細胞因子，阻斷促炎和抗炎因子風暴，減輕臟器損害[3-5]。2018年6月浙江大學醫學院附屬兒童醫院收治1例新生兒重癥膿毒癥合并多臟器功能衰竭患兒，根據膿毒癥的發病機制采用CPB技術使該患兒成功救治。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，24 d，體質量2.7 kg，因“發現血尿3 d”，于2018年6月13日以“膿毒性休克(伴器官衰竭)、泌尿道感染、雙腎積水、代謝性酸中毒、低鈉血癥”收住監護室。入院檢查：意識模糊、嗜睡，反應差，體溫37.7℃，心率144～160 次/min，呼吸60～66 次/min，腹膨隆，可見腹壁靜脈，腸鳴音減弱，肝脾無法完全觸及。全身浮腫明顯，四肢涼，可見皮膚花斑及瘀點、瘀斑，尤其以左小腿外側為甚，右手食指、中指、無名指及左手無名指指端發黑、血運差。血常規顯示中性粒細胞絕對值12.8×109/L，超敏C反應蛋白>225.32 mg/L，血小板計數最低至1×109/L。前降鈣素測定為867.4 ng/ml。血生化示：肌酐230 μmol/L，尿素氮18 mmol/L。細胞因子測定結果提示IL-6>5 000.0 pg/ml，IL-10為3 095.5 pg/ml。血氣分析提示低鈉血癥(血鈉最低至116 mmol/L)。尿常規提示：潛血+++，中性粒細胞酯酶+++，尿蛋白++，尿紅細胞鏡檢>200/HP(高倍)，尿白細胞鏡檢19/HP(高倍)，紅細胞計數4 817.8/μL，白/膿細胞計數97.4/μL。凝血譜檢查提示凝血功能異常。連續3次血培養示：陰溝腸桿菌復合群+。泌尿道B超提示右腎積水伴輸尿管全段擴張，腹腔積液(腸間隙可見2.7 cm的無回聲區)。入院后給予鼻導管吸氧、輻射床應用，禁食、利尿、堿化尿液，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯合美羅培南微泵注射、甲潑尼龍琥珀酸鈉抗感染，輸注血漿改善凝血功能等治療。入院20 h患兒病情不斷加重，尿量進一步減少<0.5 ml/(kg·h),全身浮腫明顯，呼吸急促，肌酐及尿素氮不斷升高，指端皮膚瘀斑發黑范圍擴大，并且顏色進一步加深。于6月14日開始行CBP治療，采用持續靜脈-靜脈血液濾過模式(CVVH)，CVVH運行8 h后患兒全身浮腫明顯消退，CVVH運行24 h時指端皮膚發黑處瘀斑血運改善，瘀斑邊緣顏色開始變淡、轉紅潤，患兒臨床癥狀明顯好轉；6月16日遵醫囑予開始進食牛奶10 ml，每3 h一次，自行吃奶好，逐漸奶量加至每次80 ml；6月17日，復查細胞因子降至正常范圍；6月19日血培養示陰性，后多次復查陰性。CVVH共運行247 h，6月24日患兒尿量明顯增多，肌酐及尿素氮基本正常，予停血液凈化治療。患兒監護室住院19 d,7月2日尿常規示：潛血+，紅細胞計數59.5/μL，出院后繼續隨訪和復查，1周后復查基本正常。

2 護理

2.1 建立有效的CVVH 血管通路

新生兒如何順利、有效的建立保證足夠血流量的血管通路是行CVVH治療的前提和必要條件。由于新生兒的特殊生理特點，血管通路的選擇、建立較兒童更加謹慎、困難。一方面該患兒全身浮腫明顯，給置管增加了難度；另一方面患兒的凝血功能異常，如果置管不順利，反復穿刺，會造成局部血腫、出血不止、止血困難，最終導致置管失敗。在導管選擇上，如果管腔過粗，不僅在穿刺時無法置入，也極易導致血管破裂出血，危及生命，即使勉強放入，也會在引血端負壓增大時引起導管吸壁，引血不暢，從而影響患兒肢體的血液回流，形成置管側肢體腫脹、皮膚發紫，甚至栓塞；如果管腔過細，不能滿足足夠的血流量，在運行過程中可能發生血泵反復報警、停止轉動，造成管路及濾器凝血，影響治療的持續性。因此，在建立血管通路時，為保證充足的血流量并減少穿刺次數，予以選用某公司生產的臨時血液透析雙腔導管，型號8 Fr/Ch(2.7 mm)×12 cm，同時借助床邊便攜式彩色多普勒B超儀測量血管直徑，正確選擇血管，進行超聲定位，避免盲穿,提高穿刺成功率。穿刺前，遵醫囑予芬太尼、地西泮緩慢靜脈注射，達到充分的鎮痛、鎮靜，以減少患兒穿刺時的疼痛及不適感，靜脈注射時密切觀察患兒面色、呼吸型態及經皮血氧飽和度變化，該患兒在注射芬太尼和地西泮后立即行右頸內靜脈置管，置管過程患兒安靜，無明顯躁動，生命體征穩定，成功穿刺。根據頸內靜脈導管放置要求(上腔靜脈與右心房交界處)，該患兒右側頸內靜脈導管放入長度為6 cm，外露6 cm，并予妥善固定。治療過程中，隨時檢查置管有無滑脫、牽拉，置管部位貼敷有無潮濕、松動，置管部位有無滲血、滲液及血腫，發現異常及時處理。該患兒右頸內靜脈在置管后穿刺點局部有少許滲血，予無菌紗布加壓包扎2 h后無明顯滲血，在治療過程中無意外拔管發生。

2.2 CVVH運行中低血壓的預防和處理

患兒體質量2.7 kg，按每公斤體質量80 ml計算，血容量約200 ml。該患兒使用的新生兒套包，血液濾過器型號AVpaed,有效面積0.2 m2，容量18 ml，血液過濾管路是AV400，容量為54 ml，血液過濾管路及濾器總容量為72 ml。如果直接引血，體外容量超過患兒血容量的35%，極易導致低血壓的發生，加之患兒病情重，血流動力學不穩定，故選擇在血液凈化開始前先將管路和過濾器用同型懸浮紅細胞0.3 U共計40 ml預沖，以避免開始引血時對患兒血容量的影響。血流速一般按每分鐘3～5 ml/kg設置，該患兒在血液凈化開始時設置的血流速為5 ml/min，在運行第5 min時，發現患兒心率上升至186 次/min，血壓從運行前的75/46 mmHg下降至61/30 mmHg，立即予懸浮紅細胞0.2 U共計30 ml在10 min內快速靜脈滴注擴容，10 min后復測血壓70/36 mmHg，心率恢復正常。在血液凈化運行的最初15 min內，每5 min測量1次血壓，同時密切關注患兒的意識、面色、經皮血氧飽和度、心率等變化以便及時發現異常情況，積極處理。該患兒血流速逐漸上調至14 ml/min，之后無低血壓發生。

2.3 凝血功能的監測

血液凈化時，人體血液在體外與濾器接觸，引起內源性凝血系統的激活，同時由于體外循環缺乏局部抗凝性物質，濾器容易發生凝血。加上疾病本身都伴隨不同程度的組織損傷、缺血再灌注及炎癥反應，影響機體的凝血狀態導致出血傾向。行血液凈化治療時，需要進行血液肝素化抗凝。抗凝治療是在評估患兒的凝血狀態基礎上，個體化選擇合適的抗凝劑量，并定期檢測、評估及調整，從而維持血液在循環管路和濾器中的流動狀態，保證治療順利進行。在治療過程中嚴密觀察患兒是否有出血現象，并定期檢測出凝血時間，在開始治療前、治療后30 min和以后每4～6 h檢測1次，維持凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)在正常值的1.5～2倍左右。若PT、APTT明顯延長(>110 s)或有出血現象，給予魚精蛋白拮抗。該患兒在血液凈化運行前凝血功能異常，即使在輸注了60 ml血漿后，凝血時間仍延長，考慮到患兒當時的凝血情況，盡量避免體內重要臟器出血，在運行時未使用首劑量肝素全身抗凝，僅使用體外局部肝素7.5 U/(kg·h)維持。運行1.5 h后跨膜壓高壓報警，機器停止運行，考慮是凝血引起，立即予更換管路及濾器，并在運行前追加首劑量肝素全身抗凝，同時密切監測凝血功能及出血情況。之后患兒血液凈化運行平穩，未有出血及凝血發生。

2.4 皮膚護理

該患兒病情危重，入院時全身浮腫明顯，可及花斑及瘀點瘀斑，尤其以左小腿外側為甚，右手食指、中指、無名指及左手無名指指端血運差并發黑。入科后對該患兒采取保護性床邊隔離，治療操作盡量集中，減少接觸患兒次數，避免交叉感染，接觸患兒前后使用床邊免洗手消毒液進行手消毒，每日床單位使用消毒巾擦拭。避免血氧飽和度探頭長時間纏繞及壓迫，每班測量肢端瘀斑皮膚發黑面積大小及顏色變化。在CVVH運行24 h時肢端皮膚發黑處瘀斑血運改善，黑斑邊緣顏色開始變淡，轉紅潤；運行10 d時，患兒肢端皮膚發黑處及瘀斑基本消退，恢復正常。

3 小結

近年來，隨著CBP的進步和發展，其應用范圍已從急性腎損傷擴大到多臟器功能衰竭，已成為重癥醫學的重要治療手段。該患兒通過床邊超聲定位成功建立血管通路；CPB運行中密切監測各項指標，及時發現與應對低血壓及凝血功能異常，保證了治療的順利進行；給予皮膚護理及保護性床邊隔離，促進了患兒康復。經治療與護理，患兒細胞因子明顯下降，臨床癥狀逐漸好轉，得到成功救治。