英國皇家自由醫院心內科護理進修見聞

陶文霞

湖州市中心醫院，浙江湖州 313000

2018年9月16日至12月12日，在浙江省衛生和計劃生育委員會的選派下，筆者赴英國皇家自由醫院，在其心內科進行了為期89 d的專科培訓，感受了以人為本的護理服務理念和多元化、全面支持的護理團隊建設，并觀摩了心臟康復的護理程序，現將護理進修見聞報告如下。

1 皇家自由醫院及心內科概況

1.1 皇家自由醫院

英國皇家自由醫院位于倫敦北部的漢普斯特德，是英國國家醫療服務體系下的一家醫院，迄今已有190年歷史，在肝腎移植、傳染病、血管性疾病及醫院感染防控等方面有出色的業績。現擁有1 500張床位，員工超過10 000名(來自120多個國籍)，每年診治來自世界各地160萬名患者。皇家自由醫院是英國醫療研究組織“福斯特醫生”推薦的2010年度大型信托機構，在患者安全及醫院感染防控等方面的工作成績顯著，是全英國患者死亡率最低的醫院之一[1]。

1.2 皇家自由醫院心內科

皇家自由醫院的心內科為倫敦中北部地區的患者提供二、三級心臟病服務，接受當地和中北部地區綜合醫院的選擇性和非選擇性轉診。心內科由普通病房、心臟重癥監護室、心臟康復科、介入心臟科、心臟診斷部門組成。心內科普通病房有20張病床，心臟重癥監護室有7張病床。心臟診斷部門提供全方位的非侵入性檢查。介入心臟科有兩個專門用于冠狀動脈治療的心導管室，1個日間冠狀動脈介入單元和1個心臟病發作直入單元，共10張病床。心臟病發作直入單元提供急診冠狀動脈血管成形術的每周7 d、每天24 h隨叫隨到的緊急服務。心臟病發作患者繞過急診，直接送入導管室或日間冠狀動脈介入科，即可開始溶栓治療或急診冠狀動脈血管成形術，節省更多時間。該院冠狀動脈血管成形術的“門球”時間為48 min，遠低于90 min的國家標準[2]。急診冠狀動脈血管成形術顯著減少了病死率和住院時間，大多數患者2～3 d內出院。

2 心內科的護理團隊建設

2.1 豐富的護理角色

皇家自由醫院心內科的護士在為患者提供優質服務中起到重要作用，擔任著各種不同的角色，比如護理顧問、專科護士、心臟康復護士、科研護士、臨床總管、臨床護理導師等。英國護士按照資格認證和專業水平分為9個等級，護士的等級晉升必須具備良好的人際溝通能力、工作記錄和持續的專業發展記錄，符合英國國家醫療服務體系的知識與技能框架標準[3]。6級以上護士，具有碩士以上學歷，參加6個月的專科理論知識和臨床實踐能力培訓，并通過相應專科考核取得資質即可成為專科護士。護理管理崗位有空缺才可以申請，晉升前需完成醫院內部培訓和教育委員會課程，并考核通過。

2.2 良好的支持體系

護士實行導師制，每位新員工有自己的導師。導師不僅指導其工作實踐，還關心其生活和思想動態，協助其做好職業規劃，這給了新護士很大的支持。醫院經常有針對職工的心理課程或是交流會，討論并分享如何有效應對心理壓力。員工與上層管理者的溝通渠道比較暢通。護理新人培訓課上的一次問題反饋也會吸引護理部主任前來傾聽并參與討論，可見管理者相當重視每一位員工的意見。不良事件倡導人人都可以上報，不一定是當事人，醫院鼓勵員工積極上報不良事件，倡導無懲罰原則，并關心當事人，每年為醫務工作者買保險，醫療事故多走司法程序，為醫務工作者解除后顧之憂。

2.3 團隊協作

心內科實行整合醫療，通過跨組織工作滿足個人需求，無論是在醫院還是在家中，都可提供最佳的個性化照護。這種服務效率更高，質量更好，也更經濟。護士作為整合醫療團隊中的一員，和醫生、藥劑師、營養師、物理治療師、職業治療師、微生物師等緊密配合，以提高服務質量。同時，護理團隊內部分工明確，相互支持。比如，冠狀動脈介入手術患者，先通過胸痛專科門診了解手術的情況，然后預約手術，手術當天有病區護士的照護，術后有心臟康復護士提供進一步康復護理。護理模式環環相扣患者得到了全方位的護理，無論是對患者精神壓力的緩解還是健康行為改變、依從性的提高都更有幫助。心內科內部，普通病房、心臟重癥監護室、介入心臟科的護士入科后有全面的培訓，無論是導管室內手術配合，介入心臟科的圍術期護理，還是病房患者的專科護理，都能勝任，在需要時隨時可在各單元間輪崗。

3 以人為本的護理服務

3.1 主動歡迎

無論專科門診、普通病房、介入心臟科，還是診斷科室的護士，都會在充分了解患者相關資料后，走出診室或病房，面帶笑容地主動迎接患者，問候并與其握手。護士會主動介紹自己，并詢問患者喜歡怎么稱呼，非常親切。醫院每層樓正中央都有一個很醒目的接待中心，有受過專業培訓的志愿者主動歡迎每位患者和家屬，并隨時提供幫助。在這里主動歡迎是對患者最起碼的尊重。

3.2 積極尊重

皇家自由醫院尊重每位患者的權力，尤其是隱私權、被告知權。在病房里觀摩不可拍有患者的照片，即使患者允許，帶有患者信息的文件仍不可以拍照更不能帶出醫院范圍。為保護患者隱私，一些秘書專門負責部門間聯絡，與社區醫生通信，有內部網絡的通過電子郵件，沒有內部網絡的使用信件。患者有權知道自己的病情，哪怕是癌癥等不治之癥，姑息治療部門的護士認為“盡管很難，但患者有自己決定的權力”。

3.3 清晰溝通

專家查房時，盡量避免用專業術語，還時常開個玩笑，活躍氣氛。如果患者坐在椅子上，專家會蹲下來或者半跪著和患者交流，每次對話結束前再次確認患者是否真正明白。護士為向患者清楚解釋埋藏式心律轉復除顫器和起搏器植入的過程、術后瘢痕情況，會直接打開google網站搜索相關圖片給患者看，便于患者理解。

3.4 醫療質量信息公開可見

皇家自由醫院的很多數據對大眾公開，每個病區進門的醒目位置放置兩塊白板，顯示病區質量及安全。一塊白板上可清楚看到該病區患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、難辨梭狀芽孢桿菌感染的發生率，以及環境的清潔程度，另一塊白板的內容是關于壓瘡、跌倒的發生情況。患者看白板就能了解這個病區的醫療質量及清潔程度。打開醫療質量委員會官網，也能找到皇家自由醫院的安全、質量等評價，醫院信息的真實可見能讓患者更安心。

3.5 人性化的環境和設施設計

阿爾茲海默癥患者的病房，墻面被刷成了地鐵站的樣子，目的是使患者感覺自己不是在醫院，這可以減少其對醫院環境的抗拒感。西方人大多體型偏胖，在搬床時單靠護士很難搬動，護士利用過床滑板，靠患者自身滑動和護士幫助就能順利過床。心內科醫生用藥依據患者有無體液潴留，使用帶稱的輪椅給年老體弱患者稱體質量。心內科老年患者居多，老年人視力、聽力下降，對如何用藥很困惑，發藥時給患者發一個塑封的大藥盒，按照每天早中晚分成很多小格，分別擺放當餐的藥，以便老年患者正確并按時用藥。

4 專科護理服務特色

4.1 護理專科門診

英國皇家自由醫院有胸痛、心律失常(主要是埋藏式心律轉復除顫器和心臟再同步化治療及埋藏式心臟自動除顫器植入)、心力衰竭、冠狀動脈造影術前評估四個護理專科門診，均由專科護士獨立開展。細化專科門診使目的更明確，患者就醫體驗更佳。專家門診的患者由社區醫生針對性推薦。胸痛護理門診，評估胸痛的情況，初步診斷，必要時預約冠狀動脈造影術。心律失常和冠狀動脈造影術前評估護理門診主要是解答患者對手術的一些疑問，并確定手術時間，術前測量生命體征，完善心電圖和相關實驗室檢查。心力衰竭護理門診主要負責心力衰竭患者的復查工作，癥狀和體征的評估，藥物的進一步調整。

4.2 心臟康復

心臟康復是指醫務人員對患者進行的有目的干預，以改善心臟病患者的生活質量，預防心血管疾病的發生。皇家自由醫院的心臟康復小組成員包括2名全職護士和1名兼職的物理治療師，參照英國心血管預防和康復協會制定的標準，分三個階段為急性冠狀動脈綜合征患者支架植入或冠脈搭橋術后提供康復指導和訓練[4]。患者住院期間進行Ⅰ期的康復，內容包括護士和患者面對面交談，回顧之前的手術及治療，解答患者的疑惑，并給予發病機制、治療原理、干預措施等方面的健康指導。Ⅱ期是在患者出院后，預約患者進行心功能評估，包括目前身體狀況的問卷調查、生命體征測量和6 min步行試驗。Ⅲ期在護士和物理治療師的指導和看護下進行康復運動，并配合心理疏導的講座，幫助患者達到全面的心身康復。

5 體會

英國皇家自由醫院有先進服務理念和管理模式，在護理團隊建設上，注重培養多元化的護理角色、提供良好支持、加強團隊協作，為患者提供高質量的護理服務。同時，護理專科門診和心臟康復團隊承擔很大一部分心內科的健康教育任務，并且更具系統性和階段性，讓患者有足夠的時間充分理解和消化，提高其依從性。目前心血管專業學會的指南中，已將心臟康復作為I 類推薦。如何結合自身特點，借鑒國外心臟康復護理程序，讓更多心血管疾病患者受益，值得思考。