患者和家庭參與患者安全的形式研究進展

陳 潔，葉晨曦，鮑 艷，劉素香，張華芳，盛潔華

浙江大學醫學院附屬第四醫院，浙江義烏 322000

患者安全是醫療服務的核心目標，保障患者安全已成為當前醫療衛生保健質量的核心主題，越來越多的國家和地區將患者安全作為重要的核心思想融入到醫院評審標準中，通過政府或衛生機構管理部門的監督，不斷推進患者安全工作的落實。作為影響患者安全的首要因素，患者本身是參與患者安全管理的核心和主體，在參與安全防護、不良事件報告、用藥安全、診治決策和健康管理等方面能發揮積極作用[1]。長期以來，WHO和歐美發達國家針對“患者參與患者安全”展開了廣泛研究，并將研究范圍從“患者參與”延伸到“患者和家庭參與”。研究表明，患者和家庭可以提供獨特的安全信息，應將其納入醫院安全性監測中，并使其成為醫院寶貴的合作伙伴，以促進更好地設計和評估干預措施，提高患者安全性[2-3]。本文就患者和家庭參與患者安全的形式做一綜述，以期為我國的相關工作提供思路和參考依據。

1 概述

患者和家庭參與是指患者、家庭及其代表與衛生專業人員在整個衛生保健系統的各個級別(直接護理，組織設計和治理以及政策制定)上積極合作，改善健康和衛生保健質量[4]。其關鍵在于促進患者和家庭成員共同參與醫療保健的活動，使其成為醫療保健團隊的積極成員和全面合作伙伴。其中，家庭包括由婚姻、血緣、收養關系、戀愛關系、親密友誼為紐帶而結合成的親屬團體。醫院應該鼓勵和支持患者定義其“家庭”是誰以及如何參與其中。參與包括共享信息、提出問題、決定治療方案、參與護理協調、幫助預防安全事件或醫療錯誤以及識別發生的不良事件并報告[5]。參與涉及患者、家庭成員、臨床醫生和醫院工作人員的行為，以及支持這些行為的組織政策和程序[6]。

2 患者和家庭參與患者安全的形式

2.1 參與就醫議程和健康管理

家庭成員可以幫助患者做好就診準備，促進患者和醫生的有效溝通，同時在就診過程中可以幫助患者提問、做筆記、記住和理解醫生的指示，提高就診效率和安全性；另外在患者回家后，家庭成員也可以參與患者健康管理，幫助設定目標和維持健康行為[4]，創建用藥清單，協助患者辨別和記錄藥物治療效果，提高用藥依從性和安全性[7]。家庭成員參與患者就診前準備、就診過程以及就診后的健康照護支持和監督,明確就診的咨詢重點，協助理解健康問題，幫助患者更好地創建個人健康檔案，提高患者自我保健能力和遵醫行為，為患者健康帶來更好的結局。針對年齡較大、健康素養低或有多種疾病問題的患者，大力提倡家庭成員參與到患者的健康管理中來。

2.2 參與以家庭為中心的查房

以家庭為中心的查房方式至少包括主治醫生、患者和患者的家庭成員，共同在床邊參與針對患者的醫學討論，共享決策，另外也可以邀請多學科團隊成員，例如護理人員、住院醫生、藥劑師、康復治療師、社會工作者和其他需要的人一同參與[8]。與臨床醫生合作制定目標、積極參與患者的護理計劃、疼痛管理以及出院計劃等，可以協助患者順利完成從醫院到家庭的過渡，減少可預防的再入院事件。這種查房方式，使得患者和家庭成員感受到被尊重、被傾聽、被視為積極的醫療團隊伙伴，使患者和家庭成員的焦慮情緒得以減輕，促進患者和家庭作為醫療團隊的一部分參與進來，并允許其對信息交流和醫療決策進行協作[9]。多項研究指出，實施以家庭為中心的查房后，醫療團隊與患者和家庭成員間的溝通得到改善，患者住院時間縮短，醫生平均查房時間減少，可預防的不良事件發生率降低,患者滿意度和員工滿意度提高，護理的安全性和質量亦提高[9-12]。美國重癥醫學會和美國兒科學會等組織更是提倡將“以家庭為中心的查房”納入護理的組成部分，并強調需要將患者的家庭納入到患者的臨床決策過程中[12]。以家庭為中心的查房為患者、家庭成員、醫療專業人員、醫學生提供了交流和學習的平臺，賦予患者及家庭成員更好的知情權，在鼓勵患者及其家庭成員共享信息、積極參與討論及提問的同時，也為跨學科團隊成員提供了分享其專業知識的機會，不僅有助于澄清醫囑和治療方案，滿足患者及家庭成員的教育需求，促進其參與治療決策，也有利于跨學科團隊溝通合作，共同制定最佳的治療護理計劃，促進醫學教育，改善患者結局。

2.3 參與護士床邊交接報告

美國聯合委員會醫療改革中心指出，近80%的嚴重醫療錯誤是醫護人員在工作交接時溝通不暢所導致的[13]。護士換班交接時需要成功完成信息傳遞，以防止不良事件和醫療錯誤的發生。護士床邊交接報告是以團隊的形式對患者進行檢查，以查看即將交班護士的交接報告是否與患者的要求相符，同時兩位護士聯合對患者進行評估[14]。家庭成員參與護士床邊交接報告是患者、家庭成員和護士之間有效溝通的機會。要求每次換班時在患者床邊進行交接班，由交班護士詢問患者希望哪個家庭成員或親密的朋友參加，對于患者認可的家庭成員或朋友，護士邀請其參與交接班，否則請其暫時回避以保護患者隱私。交班護士向患者及其家庭成員介紹接班的護士，并運用SBAR溝通模式(situation現狀-background背景-assessment評估-recommendation建議),以患者及家庭成員可以理解的語言進行口頭交接，接班護士對患者進行重點評估，核對需要完成的任務，并詢問患者及家庭成員的需求和疑慮，每例患者交接班時間約為5 min[6]。多項研究表明，家庭成員參與護士床邊交接報告，可以提高患者安全，降低住院患者的跌倒發生率、壓力性損傷發生率等，減少用藥錯誤，減少呼叫鈴呼叫次數[13,15-16]。另外家庭成員參與護士床邊交接報告還可以提升患者和醫院員工滿意度，改善護士的時間管理能力，增強護士責任意識[16]，參與的護士表示實踐能力得到提升，能夠更好地確定患者護理的優先順序，安排工作的能力更強，并且總體上減少加班時間[6,13,16]。通過邀請患者及家庭成員參與，可以使患者及家庭成員有機會了解班內發生的情況以及后續的護理步驟和治療要點，減少被忽視感和焦慮感。在床邊交接過程中患者及家庭成員也可以幫助發現潛在的錯誤，確保護士之間安全移交護理工作。此外，于護士而言，該交接形式確保了護理的連續性，接班護士通過面對面地與患者及家庭成員互動，可更好地了解其需求和顧慮，評估患者病情，澄清并解決錯誤信息，明確班內工作的輕重緩急，有利于護士更好地掌握患者整體情況，并結合患者實際合理安排工作。

2.4 啟動快速反應團隊

快速反應團隊是醫院急救系統的一部分，通常由具有重癥監護經驗的專業人員組成，當患者出現病情惡化的早期預警信號時，快速反應團隊被召喚到床邊立即對患者進行評估和治療，防止患者發生心搏驟?；蛩劳?。允許患者和家庭成員啟動快速反應團隊是一種新穎的干預措施，有利于患者和家庭成員尋求幫助，召集醫療專業人員來評估和應對患者病情惡化[17]。美國匹茲堡大學醫學中心開發并實施了由患者和家庭成員啟動的快速反應系統，名為Condition Help(健康狀況幫助)項目[5,17]。該醫學中心的所有患者和家庭成員在入院后都會由護士介紹有關Condition Help項目的相關信息和啟動快速反應團隊的電話，如果患者的健康狀況發生明顯變化但醫療團隊對該變化或對家庭成員的擔憂沒有反應，則鼓勵家庭成員使用內線電話啟動快速反應團隊。每次啟動呼叫后的24 h，醫院患者關系協調員會到床邊詢問患者及家庭成員。在匹茲堡大學醫學中心實施Condition Help項目的9個月內，接到了21個電話，與撥打電話的家庭成員面談后發現其均對該項目持積極的態度，患者表示感到安全，受到尊重和被賦予權力。大多數患者Condition Help的呼叫均滿足緊急需求的標準，且大多數呼叫的原因與患者和臨床醫生之間的溝通問題有關[5]。Eden等[17]研究回顧了匹茲堡大學醫學中心在2012年1月至2015年6月期間所有撥打Condition Help的367例次電話，發現其中41.4%的電話促進了患者照護方法的變更或醫療管理的變化。另外也有研究發現，允許患者和家庭成員參與啟動快速反應團隊，可以改善患者的預后，提高患者滿意度[18]。家庭成員啟動快速反應團隊在國內未見報道，但美國、英國和澳大利亞等國家都已制定并實施患者和家庭啟動的醫療升級方案[19]。雖然醫護人員會警惕患者的病情惡化，但家庭成員最直觀地了解患者的身體狀況，可能比醫護團隊更早意識到病情惡化的跡象，通過向家庭提供尋求緊急幫助的途徑，可以及時認識患者的病情惡化并減少可預防的不良事件，是另一種安全機制。

2.5 擔任顧問提供見解和建議

醫院邀請曾在院內接受過照護的患者及家庭成員擔任顧問，由其提供見解和建議，幫助醫院根據患者和家庭的需求提供護理和服務，必要時參與醫院管理和流程制定。患者和家庭成員通過顧問的形式與醫院合作，可以幫助醫護人員更好地了解患者或家庭的觀點，幫助改善醫院的系統問題和照護流程，能對醫院產生長期有利的影響，包括為患者帶來更好的護理體驗和健康結局，減少錯誤和不良事件，提高患者忠誠度和員工滿意度，改善醫院財務業績等[20]。一般而言，顧問需要具備積極的人生觀、尊重他人觀點、超越個人經歷思考、愿意傾聽、主動分享見解和信息等特質，醫院會向潛在的顧問發放招聘邀請，通過面試后醫院提供與其職責相關的培訓，并與其簽署保密聲明。此外，醫院會指定一名員工擔任顧問的聯絡員，聯絡員負責醫院領導、臨床醫生、其他員工和顧問之間的交流、聯系，確保顧問的參與度，監督顧問活動并為其提供指導和支持，跟蹤并了解顧問的感受和成就，促進顧問的持續參與[21]。根據參與的目標范圍和深度不同，顧問又可分為短期項目顧問、患者和家庭咨詢委員會顧問、質量和安全委員會顧問。受聘擔任顧問，可以讓患者和家庭成員作為醫院的合作伙伴平等參與醫院設施安全改進、醫療流程的設計、患者教育材料的審核等，通過積極地發揮其力量和影響力，確保醫院員工在工作中納入患者和家庭的觀點，不斷改善患者就醫體驗，另外這種方式也可以確?；颊吆图彝コ蓡T在組織層面參與關鍵決策，作為監督者的身份促進醫療服務的公開化、透明化，有利于提升醫療品質，確保患者安全。

2.6 報告不良事件

患者和家庭成員是識別和預防患者安全不良事件的關鍵伙伴，其參與報告不良事件是一項重要的患者安全創新，可以幫助醫院識別醫院層面未能發現的醫療錯誤,通過分析錯誤的原因和落實干預措施提高醫療護理的安全性[2,22]。經歷或遭受安全事故傷害的患者和家庭成員可以通過分享經驗以及事故的影響，提供對出錯原因以及本可以預防錯誤的行為的見解?；颊吆图彝コ蓡T可以作為醫護人員額外的“眼睛”和“耳朵”，幫助醫護人員更好地識別人為錯誤和系統故障，有效地保護患者在醫療過程中免受傷害，通過共享其對發生不良事件原因的見解，有助于醫院職能部門及員工進一步反思改進，創造一個更安全、更以患者和家庭為中心的工作環境。該參與形式從患者安全角度而言是一種有益的變革，可以作為醫院不良事件數據的有價值的補充來源，但需要建立在國民擁有良好的教育素質以及醫患關系和諧的基礎上。

2.7 其他參與形式

除以上主要參與形式外，醫院或地區的衛生服務部門還可以采取其他措施來增加家庭成員的參與度。例如有些醫院改變組織政策，允許患者的家庭成員存在于患者的心肺復蘇和侵入性治療過程中[23]；有的醫院重癥監護室消除探視時間限制，實施開放式的探視政策[24]。另外如加拿大艾伯塔省衛生服務部門則征求患者和家庭成員的意見或通過協作邀請其參與醫療保健政策、臨床實踐指南等材料的制定[25]，邀請患者和家庭成員參與到臨床研究過程中，包括研究問題的發展、數據收集和分析各個階段，以便更好地滿足患者和家庭的需求并改善研究設計[26]。

3 結語

提高醫療服務的質量和安全是一項具有挑戰性的任務，而作為最直接的影響者，患者和家庭參與醫院質量和安全工作有助于在彼此之間建立信任關系和合作伙伴關系，促進衛生專業人員與患者和家庭成員之間的溝通交流，促進醫院改善環境和流程中的不足，提升醫療服務質量，為患者帶來更好的就醫體驗，并最終提高患者的安全性，改善患者的結局。越來越多的國家或地區的醫院正在加大力度，在政策和計劃制定、患者安全、質量改進、患者體驗、專業教育以及研究和評估等方面與患者和家庭合作。目前國內的醫院雖然也鼓勵家庭成員參與患者的護理過程、參與患者的治療決策，但患者和家庭的能動性并未被激發，更多的時候是配合醫護人員進行日常生活照護，后續還需要進一步結合我國的實際情況，探索符合我國國情的實施策略，通過患者和家庭參與有效地改善患者安全，提高醫療質量。