中藥損傷洗劑外敷聯合蠟療對活動期類風濕關節炎治療增效作用的研究

謝 寧，鄭慧芳，戴巧定

浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江杭州 310006

類風濕關節炎是一種累及周圍關節為主的系統性炎癥性自身免疫病。主要特點為慢性、對稱性、進行性多關節炎，表現為關節滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關節軟骨、骨和肌腱，導致關節破壞，最終關節畸形和功能喪失[1]。中華醫學會風濕病學分會《2018類風濕關節炎診療指南》顯示：我國大陸地區類風濕關節炎的患病率為0.42%，總患病人群約500萬[2]。抗類風濕關節炎藥物需長期使用才能達到療效，類風濕關節炎的西醫治療一般以長期服用藥物為主，存在藥物的不良反應較多，致殘率高等問題，導致患者生活質量嚴重下降，尤其是活動期類風濕關節炎患者。因此，亟待找到一種在口服藥的基礎上，短期內能夠控制癥狀、緩解疼痛、安全且經濟的治療方法。蠟療為將加熱溶解的醫用石蠟作為導熱體將熱能傳至機體達到治療作用的方法，中藥損傷洗劑外敷聯合蠟療，即將中藥組方損傷洗劑與蠟療相結合，依托中醫外治理論，敷于患處，從而起到消腫止痛、溫通經絡、增加關節活動度的作用。本研究采用中藥損傷洗劑外敷聯合蠟療對活動期類風濕關節炎患者進行干預，取得較好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過醫院倫理委員會審查。納入標準：年齡18～75歲；符合美國風濕病學會(ACR)和歐洲抗風濕聯盟(EULAR)2010 年制定的類風濕關節炎分類標準[3]；符合 2017 年《中藥新藥用于類風濕關節炎臨床研究技術指導原則》中的類風濕關節炎診斷標準[4]；疾病處于活動期，即28個關節疾病活動度(DAS28)評分>2.6分[5]。排除標準：關節嚴重畸形，關節功能Ⅳ級患者；合并有心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統等嚴重疾病；長期服用糖皮質激素、環磷酰胺和金制劑等藥物的患者；孕婦、哺乳期女性患者及患有精神疾病的患者；對中藥過敏者；施治部位皮膚破損的患者。剔除和脫落標準：未按規定治療，無法判斷療效者；出現中藥過敏或皮膚燙傷，中途退出治療者；中途轉科或出院，中止治療者；無法耐受甲氨蝶呤、非甾體抗炎藥不良反應，更改治療方案者。選取2018年9月至2019年9月入住浙江中醫藥大學附屬第一醫院風濕免疫科的符合納入、排除標準的患者166例，按照隨機數字表分為對照組(83例)和觀察組(83例)。對照組因甲氨蝶呤引起嚴重骨髓抑制更改治療方案1例，因出現嚴重肝損傷中斷治療1例，完成治療81例；觀察組因服用甲氨蝶呤出現肝損傷中斷治療1例，皮膚燙傷1例，完成治療81例。兩組患者在性別、年齡、病程、疾病活動度方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組

采用口服甲氨蝶呤、非甾體抗炎藥物和常規護理。甲氨蝶呤(1次/周，10 mg/次，餐后服用)；非甾體抗炎藥(塞來昔布，1次/d，200 mg/次，餐后服用)。實施常規護理，遵醫囑給藥，觀察藥物的作用及不良反應；活動期注意臥床休息，限制受累關節活動，保持關節功能位；病情穩定后，指導患者鍛煉。共干預2周。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎上加用自制中藥損傷洗劑外敷聯合蠟療。

1.2.2.1 中藥損傷洗劑及蠟療膏制備

將制大黃10 g、甘草3 g、當歸 10 g、紅花5 g、丹皮3 g、地骨皮6 g、沒藥5 g、茯苓10 g、白芍10 g、廣木香5 g、白芷3 g、川芎5 g、兒茶5 g、公丁香5 g、乳香5 g碾粉，將中藥粉與100 ml 100℃的水攪拌成糊狀，冷卻至40～50℃后裝入25 cm×17 cm食品保鮮袋中，使用搟面杖碾成厚約0.2～0.3 cm，展開大小約25 cm×17 cm的塊狀藥餅。將醫用白臘放入干燥加熱箱內(設定溫度70℃)融化成液體，用注射器抽取石蠟250 ml，注入空的0.9%NaCl注射液軟包裝(250 ml)袋中，平放等待冷卻至45～55℃，制成柔軟蠟餅。

1.2.2.2 中藥損傷洗劑外敷聯合蠟療的操作方法

治療前用溫熱的濕毛巾擦拭、清潔患者治療區域皮膚，揭開裝有中藥損傷洗劑藥餅的保鮮袋的一面，敷于患者關節腫痛、僵硬處，藥餅數量可根據患者疼痛部位和數量適當增減。中藥上覆蓋一層紗布，將裝有蠟餅的注射液軟包裝袋外敷于紗布之上，貼合患者關節形狀進行塑形，并用保鮮膜包裹治療區域，15～30 min/次,1次/d，7 d為1個療程，連續治療2個療程。

1.2.2.3 操作注意事項

飯前、飯后30 min內不宜進行治療；治療前向患者講述治療目的、方法、注意事項，消除患者的緊張、恐懼心理，取得配合；操作前患者排空大小便，注意隱私保護和保暖；注意嚴格掌握蠟餅的溫度，溫度過高容易燙傷，溫度過低達不到治療作用；蠟療過程中出汗較多，囑患者及時喝水或淡鹽水以防脫水；關節部位進行蠟療后，為防止關節僵硬，幫助患者進行關節屈伸旋轉運動，幅度由小到大，循序漸進。操作過程中如若發生燙傷，局部外用燒傷濕潤膏，出現水皰時，用無菌注射器抽取積液，無菌紗布包扎，保持干燥。

1.3 效果評價

1.3.1臨床療效

參照《中藥新藥用于類風濕關節炎臨床研究技術指導原則》[4]，顯效為主要癥狀改善75%以上，主要實驗室指標接近正常；有效為主要癥狀改善30%～75%，主要實驗室指標有改善；無效為主要癥狀改善低于30%，主要實驗室指標無改善或加重。以顯效和有效計算總有效率。干預2周后，由風濕科中醫專科護士對兩組患者進行評價。

1.3.2晨僵時間

關節晨僵是因骨關節的滑膜病變，導致局部充血、水腫、增厚，在靜止后，關節腔及關節周圍的積液致使關節活動困難，引起晨僵的癥狀。醒后隨著活動的進行，肌肉收縮，積液吸收，晨僵也逐漸緩解。患者若出現多處關節晨僵，以某一處關節最長晨僵時間記錄，按分鐘(min)衡量。由風濕科中醫專科護士對兩組患者干預前、干預2周后的晨僵時間進行評價。

1.3.3實驗室指標

C反應蛋白(CRP)是一種蛋白質，在炎癥或感染發生時，CRP值往往會明顯升高。紅細胞沉降率(ESR)，ESR速度加快，則考慮身體內有炎癥反應發生。CRP和ESR是類風濕關節炎的重要炎性指標，兩者數值越高，代表類風濕關節炎的活動度越高。由風濕科中醫專科護士對兩組患者干預前、干預2周后的實驗室指標進行收集。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料先進行正態性檢驗，對符合正態分布的數據，采用均數±標準差進行描述，采用獨立樣本t檢驗進行分析；對于非正態資料采用中位數(下四分位數，上四分位數)即M(P25,P75)進行描述，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗進行分析。計數資料采用例數(%)進行描述，采用x2檢驗進行分析。所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

經過2周的干預后，觀察組患者臨床療效總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者晨僵時間比較

經過2周的干預后，觀察組患者晨僵時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者晨僵時間比較 min

2.3 兩組患者實驗室指標比較

經過2周的干預后，觀察組患者CRP、ESR均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者實驗室指標比較

3 討論

3.1 類風濕關節炎的病機

類風濕關節炎屬于中醫“痹證”范疇，痹證是由于人體正氣不足之時，感受風、寒、濕邪的侵襲導致氣血運行不暢，肢體關節、肌肉等處疼痛或酸楚、麻木、重著(沉重感和附著感)、屈伸不利，或關節腫大灼熱、活動受限等為特征的一類疾病。風寒濕熱侵襲肌表，進而循經入絡，氣血運行不暢，留滯于關節筋骨，日久則影響人體津液輸布，漸成痰濁，痰濁與凝滯的氣血互結，痰瘀形成，痹阻經絡，關節腫脹疼痛的癥狀更為嚴重。

3.2 中藥損傷洗劑外敷和蠟療的作用機制

中醫外治醫家吳師機曾言：“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者，法耳。” 中藥損傷洗劑外敷和蠟療均可直接作用于皮膚或黏膜，吸收快，直達病所，從而發揮舒筋活絡、通絡止痛、驅邪外出的作用。浙江中醫藥大學附屬第一醫院研制的損傷洗劑，由制大黃、甘草、當歸、紅花、丹皮、地骨皮、沒藥、茯苓、白芍、廣木香、白芷、川芎、兒茶、公丁香和乳香碾粉制成。組方中的制大黃、甘草、地骨皮、丹皮、白芷具有清熱解毒、涼血止痛的作用；當歸、紅花、白芍、廣木香、川芎及兒茶能活血化瘀、疏通經絡；乳香和沒藥有活血止痛的功效，兩藥合用疏通經絡氣血；茯苓利水消腫[6]。蠟療是利用加熱溶解的醫用石蠟作為導熱體將熱能傳至機體達到治療作用的方法，具有熱容量大、導熱系數小的物理特性，同時有良好的延展性、可塑性和粘滯性[7]。《本草綱目》“用蠟兩斤，于悉羅中熔，捏作一兜鍪，勢可合腦大小，搭頭致頸，其并立止也。于破傷風濕，暴風身冷、腳上凍瘡……均有起效。”提出了蠟療對風濕病變具有奇效。中外現代研究認為，蠟療可使局部皮膚血管擴張，促進局部血液循環和營養供給，有利于組織內淋巴液及滲出液的吸收，減輕局部組織水腫及關節僵硬情況[8-9]。諸藥合用，運用中藥外敷法，起到祛風除濕、活血通絡、消腫止痛的作用[10]。

3.3 中藥損傷洗劑外敷聯合蠟療治療類風濕關節炎具有增效作用

類風濕關節炎作為一種系統性自身免疫疾病，內服藥物是其治療基礎和核心，中醫外治法作為重要的輔助手段，具有增強療效、起效較快、作用直接、不良反應少等優勢[11]。晨僵是關節炎癥的一種非特異表現，是類風濕關節炎的典型癥狀。蠟療能加速血液循環、促進局部炎癥和積液的吸收，加強靜脈和淋巴回流，增強局部抵抗力，加快新陳代謝。中藥損傷洗劑中的當歸、紅花、白芍、廣木香、川芎、兒茶，乳香和沒藥都能起到舒筋通絡，行氣活血的作用[6]，其中的當歸所含本內酯、正丁烯內酯成分，具有消炎殺菌的作用，組方中的地骨皮、丹皮、白芷均具有抗病毒、消炎、提高免疫力的功效。本研究結果顯示，類風濕關節炎患者在常規服用抗類風濕藥物的同時，使用中藥損傷洗劑外敷聯合蠟療治療2周后，觀察組的臨床療效總有效率、晨僵時間、CRP和ESR均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明中藥損傷洗劑外敷聯合蠟療能提高類風濕關節炎患者的臨床療效，縮短晨僵時間，改善CRP和ESR等炎性指標。