中藥熱熨敷對腦卒中后上肢痙攣患者的影響研究

奚 嬌，徐青青

三門縣人民醫院，浙江三門 317100

腦卒中是一種常見腦血管疾病，患病率、病死率均較高。據調查，80%腦卒中存活者存在不同程度功能障礙，如肢體功能障礙、語言功能障礙等[1]。其中，以肢體痙攣為常見，尤其是上肢痙攣，嚴重影響患者日常生活活動能力。腦卒中后易致患者肢體偏癱，而肢體偏癱發展的必然過程為肢體痙攣，特別是上肢痙攣，可影響肢體功能恢復[1]。既往臨床多采用康復訓練治療腦卒中后上肢痙攣，但療程長，恢復慢，患者依從性較低，影響康復效果[2]。中醫認為腦卒中后上肢痙攣屬于“筋病”“痙證”等范疇，主要由陰陽脈氣失調引發肢體陰側、陽側或拘急或弛緩的不平衡所致，主要病機為陽氣虛衰，病程中虛實夾雜，治療關鍵為補益陽氣、養血活血、通利筋脈。中藥熱熨敷是一種傳統中醫技術，具有舒筋止痛、活血化瘀、溫經散寒等功效，可用于各種痹癥[3]。三門縣人民醫院康復科對腦卒中后上肢痙攣患者在常規藥物治療及康復訓練的基礎上增加中藥熱熨敷干預，取得較好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經醫院倫理委員會審核批準。納入標準：符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[4]、中醫病證診斷療效標準[5]中腦卒中診斷標準；符合《臨床診療指南·物理醫學與康復分冊》痙攣診斷標準[6]；病情穩定；改良Ashworth量表[7]痙攣評級為Ⅰ～Ⅲ級；患側上肢皮膚無異常；知情并同意，自愿參加本研究。排除標準：腦卒中急性期；意識不清或局部無知覺以及麻醉未清醒者；伴腹水、腫瘤、出血性疾病、凝血功能障礙；局部皮膚有破損、炎癥、潰瘍、瘢痕、水皰，不宜進行中藥熱熨敷。選取2017年6月至2019年6月于三門縣人民醫院康復科住院符合納入、排除標準的患者120例，按照抽簽法進行分組。研究者提供奇數簽60支、偶數簽60支，混合后患者自行抽取，抽中奇數簽納入對照組，偶數簽納入觀察組。對照組：男37例，女23例；年齡40～68歲，平均(51.32±3.84)歲；腦出血22例，腦梗死38例；病程14～175 d，平均(47.95±10.24)d。觀察組：男38例，女22例；年齡42～69歲，平均(52.18±3.79)歲；腦出血21例，腦梗死39例；病程15～178 d，平均(48.12±10.35)d。兩組患者性別、年齡、腦卒中類型、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組

入院后給予常規藥物治療，包括予尿激酶進行溶栓、低分子肝素進行抗凝等；給予康復訓練，即病情穩定后按摩上肢，進行肢體被動活動，如關節伸展、屈曲等，指導患者進行良肢位擺放，循序漸進過渡到上肢持續牽張屈肌、主動拮抗肌訓練等。上述康復訓練均由康復師指導、護士協助患者進行，40 min/次，5次/周。訓練開始時，醫護人員在患者患側給予保護或一定的幫助，逐漸減少幫助，讓患者獨立完成；若訓練期間出現血壓、心率等異常，暫停訓練，及時報告醫生。住院期間指導患者熟練掌握訓練方法，出院后囑患者繼續訓練，共干預4周。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上加用中藥熱熨敷，在每次康復訓練后2 h進行。

1.2.2.1 制作中藥熱熨包

將芒硝45.0 g、生姜30.0 g、澤蘭15.0 g、伸筋草15.0 g、透骨草15.0 g、懷牛膝15.0 g、艾葉15.0 g、雞血藤15.0 g、千年健15.0 g、麻黃7.5 g、制草烏7.5 g、川烏7.5 g、桂枝7.5 g、黃桐皮7.5 g、肉桂3.0 g與粗鹽100 g混合后裝入布袋(10 cm×10 cm)，扎緊袋口，制成熱熨包。

1.2.2.2 實施中藥熱熨敷

治療前由操作護士向患者、家屬介紹配合要點，囑患者排空大小便。治療時，在熱熨包上噴少量水至布面微潮，置于恒溫箱內，加熱至46～70℃，不超過80℃。協助患者保持恰當體位，暴露患側上肢，先在藥熨部位用棉簽涂一層凡士林，隨后在患處用力來回推熨熱熨包，起初用力輕，速度可稍快，隨溫度降低，可增大力量，并減慢速度，藥袋溫度過低(<20℃)時，及時更換藥袋或重新加溫。熱熨10 min，敷20～30 min，5次/周，治療期間密切觀察患者局部皮膚顏色，詢問患者對溫度的感受，預防燙傷。住院期間指導家屬熟練掌握方法，出院后由家屬對患者進行中藥熱熨敷，共干預4周。

1.3 效果評價

1.3.1評價指標

1.3.1.1 上肢運動功能

采用簡化Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)[8]評估肢體功能，該量表的上肢部分含10個維度33個項目，各項目賦分0～2分，0分為不能、1分為部分能、2分為正常，總分范圍0～66分，得分越高代表上肢運動功能越好。

1.3.1.2 痙攣評級及痙攣改善療效

采用改良Ashworth量表進行痙攣評級，將痙攣分為0～Ⅳ級，0級為正常肌張力；Ⅰ級為肌張力略微增加，受累部分被動屈伸時，在關節活動范圍之末時呈現最小的阻力，或出現突然卡住和突然釋放；Ⅰ+級為肌張力輕度增加，在關節活動后50%范圍內出現突然卡住，然后在關節活動范圍后50%均呈現最小阻力；Ⅱ級為肌張力較明顯地增加，在關節活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動；Ⅲ級為肌張力嚴重增加，被動活動困難；Ⅳ級為僵直，受累部分被動屈伸時呈現僵直狀態，不能活動。痙攣改善療效：治療后改良Ashworth量表痙攣評級恢復至0級，為臨床痊愈；治療后改良Ashworth量表痙攣評級改善≥2級，但未恢復到0級，為顯效；治療后改良Ashworth量表痙攣評級改善≥1級，未恢復到0級，為有效；治療后改良Ashworth量表痙攣評級無變化，為無效[7]。有效率=(臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數)/患者總例數×100%。

1.3.1.3 滿意度

采用自制量表評估患者滿意度，包括對醫生服務態度滿意度、對醫生治療方案滿意度、對痙攣改善程度滿意度、對肢體功能恢復滿意度、對總體恢復滿意度5項共10個條目，各條目采用0～10分表示，10分為滿意，5分為基本滿意，0分為不滿意。量表滿分為100分，總分0～60分為不滿意，65～90分為較滿意，95～100分為滿意。滿意率=(滿意例數+較滿意例數)/總例數×100%。

1.3.2評價方法

由研究者在干預前、干預4周后評估兩組患者上肢FMA評分、改良Ashworth量表痙攣評級，干預4周后采用調查形式收集患者滿意度。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組上肢運動功能比較

干預前，兩組上肢FMA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組上肢FMA評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組上肢FMA評分比較

2.2 兩組改良Ashworth量表痙攣評級比較

干預前，兩組改良Ashworth量表痙攣評級比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組改良Ashworth量表痙攣評級比較差異有統計學意義(P<0.05)，其中觀察組Ⅰ級患者例數高于對照組，Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級患者例數低于對照組。見表2。

2.3 兩組痙攣改善療效比較

干預后，觀察組臨床痊愈0例，顯效23例，有效29例，無效8例，痙攣改善有效率為86.67%；對照組臨床痊愈0例，顯效19例，有效22例，無效19例，痙攣改善有效率為68.33%。經比較，差異有統計學意義(x2=5.782，P<0.05)。

2.4 兩組滿意度比較

觀察組滿意率為85.00%，高于對照組的66.67%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者滿意度情況

3 討論

3.1 中藥熱熨敷在腦卒中后上肢痙攣中的作用機制

腦卒中急性期因風夾痰癖，上犯腦絡，導致神失所用，氣血逆亂，四肢經脈失養，經絡無主，肌肉松弛而癱；恢復期、后遺癥期本虛之象漸顯，加上陰陽脈氣失調，肝血不足，肝腎陽虛，致虛風內動、血不養筋，表現出肢體強痙拘攣，治療的關鍵為補益陽氣、養血活血、通利筋脈。《黃帝內經》中提出，“熨”法即指熱敷法，其具有干熱敷、濕熱敷之分。中藥熱熨敷主要是將加熱藥物及輔料敷于患部或腧穴，使藥力和熱力自體表毛竅透入經絡、血脈的方法。中藥熱熨敷一方面可經由熱熨包熱蒸汽，促使局部毛細血管擴張，改善血液循環，另一方面可經熱蒸汽作用，促使熱熨包內中藥離子直達病所，發揮溫經通絡、調和氣血、祛濕驅寒等作用[9]。本研究采用中藥熱熨敷，借助中藥的藥性和熱熨敷的溫度等作用，發揮效果，達到治療目的。所用藥物包括芒硝、生姜、澤蘭、伸筋草、透骨草、懷牛膝、艾葉、制草烏等，均為治療寒痹痙攣經典藥，具有緩解痙攣疼痛、養血活血、通利筋脈等功效，從而達到四肢濡養、痙攣得治目的。中藥組方中芒硝還可軟堅散結、消腫止痛；生姜、澤蘭、黃桐皮、麻黃、千年健可養肝滋腎、逐瘀通經；伸筋草可通關節、強筋骨，聯用透骨草、雞血藤可益腎補肝，治療久痹屬虛效果理想；懷牛膝可通經活絡、活血補血、滋養肝腎；艾葉可健脾和胃、益氣補血；制草烏、川烏可通經絡、利關節；桂枝、肉桂可通絡止痛、溫經散寒。此外，中藥熱熨敷還可影響神經-體液調節，促使全身循環血量重新分布，并進一步影響腦部血流流速、壓力，改善腦組織供血供氧情況，促進大腦功能恢復。

3.2 中藥熱熨敷可提高腦卒中后上肢痙攣治療效果及滿意度

中藥熱熨敷可經溫熱刺激，加速患者局部及全身血液循環，加快新陳代謝，為肌肉伸縮、關節活動補充足夠能量，利于肢體運動功能恢復。本研究經過4周干預，觀察組上肢FMA評分為(39.49±9.94)分，高于對照組的(34.26±8.22)分，差異有統計學意義(P<0.05)。干預后兩組改良Ashworth量表痙攣評級差異具有統計學意義(P<0.05)，觀察組Ⅰ級例數高于對照組，Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級例數低于對照組；觀察組痙攣改善療效有效率為86.67%，優于對照組的68.33%，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者對治療滿意率(85.00%)高于對照組(66.67%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。這說明中藥熱熨敷可改善患者上肢運動功能，減輕腦卒中后上肢痙攣患者的痙攣程度并提高患者滿意度。