預防老年骨科患者手術部位感染的研究進展

陳 娟，趙志芳

1.浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江杭州 310053；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012

目前，全世界人口老齡化問題嚴重，預計到2050年≥65歲人口將近15億，因感染而死亡的人群中≥65歲的人口占三分之一[1]。有數據顯示，2018年末我國≥60歲的人口為2.49億，占總人口的 17.9%[2]。由于老年患者常存在創(chuàng)傷性損傷和退行性骨病，所以骨科手術率隨之增加，且年齡越大發(fā)生手術部位感染(surgical site infection,SSI)的概率越大[3]。SSI不僅給患者帶來身體和精神上的巨大痛苦，影響患者術后康復，還會延長患者的住院時間、增加住院費用等[4]。本文對圍術期老年骨科患者SSI術前預防、術中干預進行綜述，以期為臨床醫(yī)護人員預防老年骨科患者SSI，保障醫(yī)療質量，促進患者術后康復提供參考。

1 SSI的定義及危險因素

美國疾病控制和預防中心將SSI定義為在手術后30 d內(或接受植入手術90 d內)手術切口(切口或器官/腔隙)或周圍發(fā)生與手術過程相關的感染[5]。老年骨科患者SSI發(fā)生的危險因素主要分為內源性和外源性兩大類。內源性因素主要包括營養(yǎng)不良、年齡增長、糖尿病以及合并其他感染等[6]；外源性因素主要包括手術類型、手術時間、術前備皮質量、預防性使用抗感染藥物的充分程度和時機、手術器械消毒程度等[7]。

2 老年骨科患者SSI干預措施

2.1 術前沐浴

術前沐浴主要是指在患者準備接受手術前一晚(或更早時候)，應使用抗菌/非抗菌肥皂或消毒劑進行淋浴[8]。Edmiston等[9]提出一項術前淋浴的標準化方案，即所有患者應在術前晚上和術前早晨使用4%葡萄糖酸氯己定液淋浴；讓葡萄糖酸氯己定液在患者身上停留1 min后再沖洗；每次淋浴時，患者應使用總計118 ml的葡萄糖酸氯己定液；使用短信、電子郵件或語音郵件提醒患者完成葡萄糖酸氯己定液淋浴程序。通過術前沐浴，可有效降低病原菌活性和患者SSI的發(fā)生率。沐浴已經成為術前的一項常規(guī)措施，但具體實施方案仍不確定，這可能與各國文化、醫(yī)院設備和患者自身情況等不同有關。

2.2 備皮

雖已有大量研究結果表明備皮對患者SSI發(fā)生率沒有影響，但在臨床實際中仍建議應根據患者自身情況(即是否存在感染、手術部位是否干凈、患者抵抗力和是否合并多重基礎疾病等)來確定是否進行術前備皮。一般只有當手術部位毛發(fā)會影響手術的情況下才需要被剃除，因為剃刀會造成皮膚微損傷。周愛建等[10]發(fā)現使用安爾碘Ⅲ型抗菌消毒液可以改善老年骨科手術患者的皮膚損傷情況，降低SSI發(fā)生率。因此在備皮前后可配合使用抗菌消毒液以此來降低老年骨科患者SSI發(fā)生率。

2.3 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良是指血清白蛋白<34 g/L，或總淋巴細胞計數<1 200個/μL。由于老年人各器官功能減退，其營養(yǎng)吸收和消化功能受到限制，加之受疾病、社會、心理等因素影響，營養(yǎng)不良的風險會隨之增加。中國衛(wèi)生和健康研究所的研究結果表明中國老年人的營養(yǎng)不良患病率為12.6%[11]。臨床上在補充營養(yǎng)的同時，盡量按照患者飲食愛好和需求提供易消化的、可口的食物，以改善營養(yǎng)不良的狀況，增加患者自身抵抗力和免疫力，進而減少感染發(fā)生率。

2.4 控制血糖

糖尿病是公認的SSI危險因素，也是老年患者的常見疾病。有研究顯示血糖與患者感染率呈正相關，這是因為機體高血糖環(huán)境利于病原菌生長，破壞機體免疫系統(tǒng)，抑制白細胞的吞噬能力，從而降低機體免疫力，增加感染概率[12]。Shohat等[13]在關于全髖關節(jié)置換或全膝關節(jié)置換的21 487例患者的隊列研究中，發(fā)現血糖波動與SSI發(fā)生率增加有關，血糖波動越大，SSI發(fā)生率越高。良好的血糖控制可有效降低患者手術并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.5 準確掌握圍手術期抗感染藥物使用時機

由于老年患者更容易出現多重耐藥菌感染且可能會出現體內抗感染藥物的藥物動力、藥效特征變化和腎功能下降的情況[14]，所以要注重抗感染藥物的使用時機。Langenhan等[15]在1 089例老年股骨近端骨折患者的研究中發(fā)現，若患者在入院時存在尿路感染，并在入院后預防性使用抗生素，可減少SSI發(fā)生率。Finkelstein等[16]建議在全髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術中選擇術前30～60 min給藥且持續(xù)時間不超過24 h，術后用藥最長時間不超過48 h?，F階段對于抗感染藥物的使用，一般建議是在手術前1 h內使用、術后24 h內停用，根據患者體質量和抗感染藥物耐藥性等情況調整劑量，若手術時間較長和出現大出血時應追加使用抗感染藥物,并推薦聯(lián)合使用，以減少感染的發(fā)生?？垢腥舅幬锸褂脮r機對患者的抗感染能力起著非常重要的作用，正確的用藥時機，會讓藥物作用發(fā)揮到最好，SSI發(fā)生率也會降到最低。

2.6 良好的手術室環(huán)境

手術室的環(huán)境管理主要包括使用層流氣流、紫外線燈、皮膚殺菌制劑、切口殺菌沖洗劑、無菌覆蓋單、頭罩、面罩以及清潔候診室等[17]。有證據表明與傳統(tǒng)的手術室通風系統(tǒng)相比，層流氣流可減少全髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術后SSI發(fā)生的風險[18]。近些年，有學者運用微纖維和蒸汽技術，該技術主要通過使用97%的干蒸汽去除有機物質來清潔手術室(包括手術臺、手推車、無影燈等)，然后再用蘸水的微纖維布擦洗，其可重復利用清潔資源，創(chuàng)造更安全的手術室環(huán)境，降低滑倒、跌落的風險以及改善清潔效果[19]。

2.7 術中氧療及保溫

2.7.1氧療

組織氧張力降低導致其介導中性粒細胞對細菌的氧化殺滅能力降低，是SSI發(fā)生的重要危險因素，由于手術創(chuàng)傷不可避免地破壞局部血管供應，組織氧張力往往較低，這可能削弱氧化殺傷的效果。世界衛(wèi)生組織建議在術中給予2～6 h氧濃度為80%的氧氣，但具體氧濃度的選擇應根據患者手術的時間、自身情況和手術創(chuàng)面大小等進行調整[20]。Wang 等[21]對已發(fā)表的12項隨機對照試驗進行分析，發(fā)現高濃度吸氧和低濃度吸氧的患者SSI發(fā)生率無顯著差異。張紅雨等[22]分析了由3 281例患者組成的9項隨機對照試驗，發(fā)現圍手術期給予高濃度吸氧并不會減少普通外科手術患者SSI發(fā)生率?？傊?，現階段對圍手術期吸氧濃度的選擇是不統(tǒng)一的。

2.7.2保溫

體溫<36.0℃為體溫過低[23]。低體溫會造成血管收縮和免疫力受損，繼而增加圍手術期患者SSI易感性。然而近年來，許多研究并未發(fā)現體溫過低與SSI風險之間存在關聯(lián)[24]。Jildeh 等[25]對657例肩關節(jié)置換術患者進行回顧性圖表審查，未發(fā)現術中低體溫會導致圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生，但Wang等[26]在681例跟骨骨折切開內固定患者的回顧性研究中得出術中低體溫是SSI的危險因素。美國疾病預防控制中心最新指南也指出若手術時間>2 h，患者可能因暴露于寒冷的手術室和麻醉誘發(fā)損傷等原因出現低體溫，進而增加SSI發(fā)生率[8]。世界衛(wèi)生組織和感染控制中心都建議術中患者體溫應維持在36℃以上[27]，所以臨床醫(yī)護人員應根據患者手術時間長短、手術部位大小和自身情況等，選擇是否給予術中保溫。

2.8 手術切口處置

2.8.1選擇抗感染縫線

Ueno等[28]在一項對脊柱手術回顧性隊列研究報告中指出，與標準的筋膜縫合、肌肉縫合和皮下組織閉合縫合相比，使用三氯生涂層縫合線可減少切口感染。Konstantelias等[29]的隨機研究表明，三氯生涂層縫合線與SSI風險有一定相關性，但在某些手術中沒有太大相關性，例如結腸直腸、心臟、下肢血管或乳房手術。Sukeik等[30]在髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術中使用三氯生涂層縫合線，結果未顯示明顯優(yōu)勢，后續(xù)需增加臨床隨機對照試驗進一步驗證。大量基礎研究雖已表明使用抗感染縫線可以減少SSI發(fā)生率，但對手術類型有一定的限制，這提示臨床醫(yī)護人員在使用該方法時要結合患者手術類型來選擇，以減少患者不必要的支出和術后并發(fā)癥。

2.8.2沖洗切口

Fry[31]選擇以每平方英寸5～15磅的壓力對污染切口進行低壓沖洗，結果表明該方法對于細菌和污染物的減少有一定的效果，但同時可能會導致軟組織損傷和污染物進入深部組織?，F階段對于沖洗面積和壓力的選擇沒有標準和較高證據等級的報告，所以對于該方法的選擇仍需進一步驗證。有研究發(fā)現使用聚維酮碘、奧替尼啶、聚己縮胍、次氯酸鈉/次氯酸和乙酸抗菌液沖洗切口可降低SSI發(fā)生率[32]。在臨床應用中應持續(xù)觀察抗感染液在使用過程中的不良反應和臨床效果，及時評估和記錄，以發(fā)現尚需完善的地方。

3 結語

目前，對于老年骨科患者SSI預防和干預措施雖已得到一定重視和應用，但對于老年骨科患者SSI預防的大樣本基礎研究仍較少，并且缺乏一定特異性，還存在缺少老年骨科SSI風險擬合模型、具有特異性的篩查風險評估模型以及中醫(yī)治療的推廣等問題。今后，應進一步研究相關措施在減少老年骨科患者SSI發(fā)生的有效性，例如抗感染藥物使用時機的選擇、術中的保溫、吸氧濃度的選擇和對手術器材的使用等?，F階段對于老年骨科患者SSI的預防方案仍是具有爭議的，醫(yī)護人員應加強對SSI預防措施本土化和SSI篩查風險評估模型的探索。