成人患者經鼻高流量濕化氧療的應用與護理進展

趙一春

紹興市上虞中醫醫院，浙江上虞 312300

經鼻高流量濕化氧療(high flow nasal cannulae oxygen therapy，HFNC)是一種通過高流量鼻塞持續為患者提供可以調控并相對恒定溫度(31～37℃)、濕度及吸氧濃度(21%～100%)的高流量(8～80 L/min)吸入氣體的治療方法[1]。因其兼顧了普通鼻塞和面罩方便佩戴且舒適度較高的優點,并且由于輸出流量可達80 L/min，產生的低水平正壓能對上呼吸道解剖死腔的氣體起沖刷作用，且HFNC比無創正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV)更易于使用和應用,成為治療低氧血癥、急性呼吸衰竭(ARF)的良好替代療法[2]。HFNC在國際上進入快速發展和臨床應用階段，而在國內的歷史相對較短，但HFNC隨著在臨床上的推廣應用，其療效得到國內臨床醫生廣泛認可。但由于HFNC的具體適應證、HFNC臨床護理操作規范尚不明確，臨床應用受到一定限制。為提高HFNC應用效果，現將HFNC結構特點、生理學機制、臨床應用以及護理現狀綜述如下。

1 HFNC設備的結構特點

該裝置主要包括空氧混合裝置、濕化治療儀、連接呼吸管路以及高流量鼻塞[3]。高流量鼻塞較普通氧療鼻塞的區別是其尖端是一個斜面型的出口，用一個有彈性且可調節的環形頭帶固定患者頭面部。2019年《成人經鼻高流量濕化氧療臨床規范應用專家共識》[1]對HFNC結構解說：氣體空氧混合部分是將空氣和氧氣按預設氧濃度在渦輪前進行混合，其中氧濃度調控有2種方法，一種是通過浮標式氧氣流量計調節氧氣流量實現對氧濃度的控制；一種是微型比例閥和超聲氧濃度傳感器實現對氧濃度的控制，可以設置吸入氣中氧濃度分數(FiO2)。氣體加溫濕化部分是將空氧混合后的氣體進行加溫濕化。氣體輸送部分是保證已完成加溫濕化的空氧混合氣體以定溫、定濕、定流速的方式輸送至患者端。

2 HFNC的生理學機制

2.1 提供呼氣末正壓(PEEP)

HFNC可通過高流量產生PEEP。Corley等[4]通過使用電阻抗斷層掃描(EIT)測量心臟術后患者肺容積的生理學研究顯示，HFNC可產生正的口咽氣道壓力并促進呼氣末肺容積增加，說明HFNC可通過高流量產生PEEP作用促進肺復張。Parke等[5]通過運用某醫療保健有限公司的OptiflowTM系統記錄了參與研究的患者在35 L/min的高流量下鼻咽部的壓力時間曲線，結果顯示患者閉口呼吸時整個呼吸周期的平均鼻咽氣道壓力為 2.7 cmH2O，且閉口呼吸時氣道壓力明顯高于張口呼吸。同時，PEEP隨氣體流速增加而增加，但易受張口呼吸影響[6]。

2.2 沖刷生理死腔

HFNC裝置提供恒定的高流速空氧混合氣體，通過清除解剖死腔來輔助通氣,沖刷患者呼氣末殘留在鼻腔、口腔及咽部等解剖無效腔的氣體，減少CO2的重吸收，降低患者體內動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)水平,從而改善肺泡通氣[7]。M?ller等[8]通過使用氪(Kr，一種惰性氣體)測定HFNC對10名健康志愿者和3例氣管切開患者的CO2清除率，表明HFNC能有效清除上呼吸道生理死腔的氣體，且其清除率與HFNC氣體流速和持續時間直接相關，同時也提示即使在氣管切開處也可以清除呼出的空氣。

2.3 提供恒定氧濃度

HFNC提供高達80 L/min的流量，且大于患者的吸氣峰流量，從而保證FiO2的恒定。Wagstaff等[9]通過監測常用的6種吸氧裝置在成人模型氣道內的FiO2，發現HFNC的FiO2不隨呼吸頻率和潮氣量的變化而變化。但如果患者的吸氣峰流量大于HFNC提供的流量時，FiO2不能保證恒定。Ritchie等[10]對10名健康志愿者進行HFNC，通過運動來模擬通氣需求增加以及發生呼吸困難，發現當吸氣峰流量和HFNC提供的流量有較大差距時，監測到的實際FiO2與輸出氧濃度有差別。因此,HFNC提供恒定氧濃度的前提必須是提供的流量大于患者吸氣峰流量。

2.4 維持黏液纖毛清除系統功能

一些文獻報道，傳統的氧氣面罩吸入干冷的氣體會有面部不適、鼻腔干燥、口腔干燥等不良反應，而HFNC提供相對精確的恒溫恒濕高流量氣體，能更符合人體生理狀態下呼吸道的氣體溫度和濕度，從而降低醫用干冷氣體對呼吸道黏膜的影響[11]。與普通氧療比，使用HFNC可以明顯降低患者鼻、口、咽喉干燥評分,有助于稀釋痰液和促進排痰，修復和維持人體呼吸道上皮細胞及纖毛的結構和功能，提高患者的舒適度[12]。

2.5 降低上氣道阻力和減少呼吸做功

鼻咽部會對吸氣氣流造成一定的阻力。HFNC提供與患者吸氣流量相匹配的流速且恒溫恒濕的高流量氣體，患者在吸氣時不需要用力吸氣，減弱了與鼻咽相關的吸氣阻力，同時也避免了患者對吸入氣體進行加溫加濕所需的代謝消耗，從而減少呼吸做功[5，13]。

3 HFNC的臨床應用

3.1 呼吸衰竭

Sotello等[14]研究發現，在低氧性呼吸衰竭患者改用HFNC這種氧療方式時，動脈血氧分壓(PaO2)和無創性連續監測血氧飽和度(SpO2)得到改善，但是一些患者隨后需要進行NPPV和/或插管，因此，行HFNC治療的患者需要密切監測其呼吸狀況是否惡化。孫婷等[15]應用HFNC治療肺癌術后呼吸衰竭，發現其與霧化面罩吸氧比能更好地改善循環氧合，降低PaCO2，減少行NPPV率。有研究顯示，HFNC與無創呼吸機均能降低穩定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴高碳酸血癥患者的PaCO2水平[16]。由于目前HFNC臨床應用的適應證和禁忌證沒有統一標準，參考現有的HFNC臨床應用研究證據，HFNC主要用于治療輕度至中度I型呼吸衰竭患者[17-18]。對于伴有嚴重通氣功能障礙的Ⅱ型呼吸衰竭患者，因HFNC無明顯的通氣輔助功能，臨床療效不明確，所以慎重選擇HFNC。2019年《成人經鼻高流量濕化氧療臨床規范應用專家共識》[1]建議：HFNC適用于輕中度低氧血癥 (PaO2/FiO2在100～300 mmHg)、沒有緊急氣管插管指征、生命體征相對穩定的患者；對輕度通氣功能障礙(pH≥7．3)患者可在做好更換為NPPV或氣管插管有創正壓通氣的準備后謹慎應用。對于意識清楚的急性低氧血癥合并高碳酸血癥患者，需要在密切監測下嘗試使用HFNC，若1 h后病情加重，立即更換無創呼吸機或氣管插管。

3.2 拔管后的應用

HFNC在重癥監護室以及重大手術后拔管的患者中應用得到一定的驗證[19-20]。陳新龍等[21]研究表明HFNC可更好地改善ARF患者氣管插管拔除后的低氧狀態，且有更好的舒適度和耐受性，并能降低患者無創機械通氣使用率。徐向朋等[22]研究Stanford A型主動脈夾層患者術后拔除氣管插管預防性給予HFNC的治療，結果表明：預防性應用HFNC能提高PaO2，降低PaCO2、呼吸頻率，減輕呼吸道不適癥狀，降低低氧血癥、二次插管發生率等。總而言之，HFNC與常規氧療比較，可以降低氣管插管患者拔管后低氧血癥發生率，HFNC的舒適度及耐受性較好，但不能降低ICU病死率[23]。

3.3 其他輔助治療

一項隨機對照臨床試驗表明與呼吸皮囊相比，HFNC作為氣管插管前的預充氧并沒有降低患者血氧飽和度，在預充氧的效果上兩者差異不大，但其在插管過程全程供氧，避免因插管間斷供氧而導致低血氧飽和度的發生[24]。近期一項前瞻性研究顯示：182例患者在支氣管鏡檢查期間給予HFNC治療，所有患者均接受了瑞芬太尼輸注，175例(96%)又接受了異丙酚輸注，其中10例患者出現暫時性SpO2下降至<89%，但通過增加流速或臨時雙手托頜法開放氣道，這10例患者的SpO2很快恢復到令人滿意的水平，1例患者在鎮靜期間出現呼吸暫停，通過暫停鎮靜藥后呼吸恢復，SpO2始終保持在93%以上[25]。提示在支氣管鏡檢查期間由于各種因素易發生低氧血癥，而HFNC應用于支氣管鏡檢查可改善患者氧合。此外，相關研究表明HFNC治療偏頭痛是一種安全可行的治療策略[26]。

4 HFNC的護理

4.1 病情觀察

病情觀察是HFNC治療過程的護理重點之一。使用HFNC前需為患者選擇合適型號的鼻塞，建議選取小于鼻孔內徑50%的鼻導管[27]。護士密切監測患者呼吸頻率、血氧飽和度、血氣分析，并觀察心電監護、意識狀況等，實時記錄并定時向醫生報告治療效果，根據患者病情遵醫囑及時調整氧流量或氧濃度，保證患者治療效果[28]。若患者張口呼吸，告知清醒患者配合閉口呼吸，如不能配合者且沒有CO2潴留,可應用轉接頭將鼻塞轉變為鼻面罩方式進氧療；若舌后墜且HFNC治療不佳者，先用口咽通氣管開放上氣道，然后將HFNC鼻塞與口咽通氣管開口處連通，如治療1 h后仍不能改善，選擇其他呼吸支持方式[1]。

4.2 氣道護理

有效的氣道管理可提高患者的舒適度[29]。協助患者有效排痰是氣道管理的關鍵點[30]。HFNC治療過程中，護士可采取翻身、叩背方式協助患者排痰，同時，可配合氣道霧化、排痰儀、吸痰等方式協助患者排痰，保持患者氣道通暢。護士通過吸痰前評估，給予按需吸痰，在吸痰過程中，遵循無菌原則，吸痰時間不超過15 s，并觀察痰液的性狀、量、顏色等情況，詢問患者的自身感受。根據痰液黏稠度來判斷濕化效果。痰液黏稠度可分為3度:Ⅰ度如米湯樣或泡沫樣，吸痰后管壁內無痰液滯留；Ⅱ度吸痰后有少量痰液滯留，易被鹽水沖洗干凈；Ⅲ度痰液外觀明顯黏稠，管壁上滯留大量痰液，不易被鹽水沖洗掉。其中Ⅱ度是比較好的濕化狀態，患者易于自行咳出痰液。如果痰液黏稠度高，需調高濕化溫度增強濕化，如果痰液過度濕化，需適當調低濕化溫度。

4.3 局部皮膚護理

長時間使用經鼻塞導管的HFNC，也可以導致頭面部如臉頰部、耳廓、人中等多個部位發生皮膚壓瘡[31]。因此，妥善調節鼻塞導管固定帶的松緊度，以能伸入一指為宜。長時間使用者，保護上述易受壓部位的皮膚，如水膠體敷料局部貼敷預防其壓瘡[32]，并注意觀察鼻翼處、鼻梁根部皮膚情況。相關研究表明通過自行設計與合理剪裁的水膠體敷料立體鼻貼可預防鼻部皮膚發紅、破損等有關問題[33]。

4.4 管道儀器的管理

護士定時觀察加溫濕化裝置運行情況，HFNC的濕化在經鼻高流量濕化氧療儀上雖為負壓自動注水系統，但應用過程也會出現引水不暢現象，必要時可給予滅菌注射用水瓶內注氣使引水恢復[34]；在具有HFNC功能的呼吸機上需要在濕化罐內及時添加滅菌用水至規定的水位線，濕化溫度設置范圍31～37℃，具體濕化溫度，根據患者舒適性和耐受度以及痰液黏稠度實時調節氣體溫度。如患者出現無法耐受的異常高溫，停機檢測，避免損傷氣道[35]。注意管路積水現象并及時傾倒，管路有冷凝水，容易影響患者通氣[36]。雖然吸氣管路配備了加熱導絲，理論上管路不會有冷凝液，所以管路也沒有配備積水杯，但臨床上還是出現管路有冷凝水現象，發生這種情況的原因可能是周圍環境的溫度低，也可能是設備自身的問題，因此加強巡視管路，同時為避免管路積水誤入氣道引起嗆咳和誤吸，患者鼻塞位置需高于機器和管路水平。使用過程中，若機器報警及時查看處理直至報警解除，若出現任何機器故障報錯，立即更換并記錄報錯代碼提供廠家售后，報錯機器不得繼續使用[1]。HFNC治療結束后,儀器表面用75%乙醇或0.1%有效氯擦拭消毒；HFNC鼻導管、濕化罐及管路為一次性物品按醫療垃圾丟棄；使用自帶的消毒回路對儀器內部消毒；HFNC的空氣過濾紙片定期更換，建議使用3個月或1 000 h更換[1]。

5 結語

HFNC被證明是一種有價值的輔助治療手段，并且作為危重患者呼吸支持的替代手段而備受關注。HFNC的治療設備主要包括空氧混合裝置、濕化治療儀、連接呼吸管路以及高流量鼻塞，能給患者提供相對恒定溫度、濕度及吸氧濃度的高流量氣體。HFNC在治療上能提供一定水平的PEEP，通過沖刷生理死腔，提供恒定氧濃度來改善肺泡通氣，通過恒溫恒濕的氣體來維持黏液纖毛清除系統功能以及降低上氣道阻力和呼吸做功。其在治療功效上與NPPV有很多相似之處，但在臨床應用中更具舒適性，更易于被患者接受。目前，HFNC適用于輕中度低氧血癥且生命體征相對穩定的呼吸衰竭患者，氣管插管拔除后的患者，其他輔助治療，如氣管插管前的預充氧、支氣管鏡檢查期間以及偏頭痛等方面的治療。HFNC治療過程中，護理人員需要密切觀察患者病情變化，尤其要做好氣道護理，做好頭面部局部皮膚護理以防醫療設備相關壓力性損傷，做好儀器管道的管理，以期達到HFNC治療的最佳效果。盡管許多問題尚未解決，但越來越多的證據表明HFNC是一種新型有效的氧療方式，相信隨著對HFNC的深入研究，對HFNC的臨床應用與護理相關方面將會更加科學規范。